part1
编者按
自道三年制中医课程第一年的学习已经结束，很开心我们的同学们能够坚持这一年的学习，并且一直保持很高的学习热情。临近元旦的时候，三年制的学员们自发组织了案例分析来巩固课上的知识，他们自发找来案例，自己组织学习小组分析案例，最后又将自己的分析结果提交给李辛老师。李辛老师也很高兴同学们对学习的自觉和热情，为同学们的诊断过程和结果提出了建议。再多的知识也要经过实践才能起到作用，我们的学员们也是在用自己的实际行动表现着他们学习中医的决心。
案例：姓名：PP年龄：30（）性别:女（已婚未育）
职业:幼儿兴趣班客户服务和销售,幼儿游泳教练
主诉：虚胖,脸部发痘痘
按照三焦和八纲辨证等所学知识，进行分析，详细填写：
1诊断
望
形：身形较高大较胖。
面：脸部发红痘痘，热痒，不易消退；脸上皮肤有油腻感。
舌：白腻苔，舌体有力(右边红色是烫伤)。
神：稳定，不紧。
闻
表达时逻辑清晰、有条理；语速不缓不急；没有中气不足。
问
饮食:爱吃肉不吃菜；近几个月多吃蔬菜少吃肉，脸上痘痘发得少了。之前有一阵经常想吐，于是改变了吃得过饱的饮食习惯，不呕吐了。喝水少，饮料喝得较多。
二便：小便正常，次数略偏少，偶尔会有些浑；大便每天两次，质地正常。
睡眠：晚睡（至少11点后），睡眠不定时，困到不行才睡，早上闹钟闹醒。最近一周半夜易惊醒几次，可以再入睡，但影响睡眠质量。
运动：以前是游泳运动员，现在保持每周游泳一次，但不会游到出汗，没有其他运动，人有点懒。是幼儿游泳教练，冬天一周4次，每次2小时，泡在游泳池里但不游泳；夏天每周40小时泡在游泳池里。水温低于人体温度。
出汗：冬天很少出汗，夏天会出汗。总体不容易出汗，出汗会在手臂和面部，下半身基本不出汗。
月经：周期30天，每次持续5-6天，经量第一天多，之后很少。经前会感到腰酸。
情绪：开朗，但从事销售工作，有业绩压力。
切
偏细无力。人迎气大于血（补三阴交改善）。寸口沉脉（补气海没有改善）。
触诊、按诊
脖子、手臂偏寒凉。
神质
稳定放松，但最近有工作压力；近期睡眠问题，是否会转为长期，有待观察。
形质
形有余，偏松软，三焦不畅通。
下焦
精有不足，手脚凉。
中焦
中焦有湿运化不利（舌苔、肥胖），吃多不纳。
上焦
气浮于上。积热反应在面部红色痤疮。
小结
神稳,近期有压力。
周身气机不畅通不平衡：下焦精不足，上焦积热，中焦运化不利。中焦湿淤重（肌肉和脾胃），腠理不开。气虚有寒。
李辛老师评：你们的诊断还行，这是个热症需要开。
2解决方案：
健运中焦，补气通阳(化寒湿淤），培补下焦。
李辛老师评：治则有些不符，为何补气通阳，下焦真的虚吗？
生活方式（三选一）?运动多出汗，尤其是下半身的运动！（排湿排毒，通畅气机，培补下焦）
?早睡不熬夜！（养精，减少毒素）
?饮食清淡不过饱，少吃油腻和不健康的食品饮料（减轻中焦负担，减少湿淤）
外治推拿
可全身推拿。重点可推中焦胃脘，及胃经膀胱经。
李辛老师评：可，但是起效慢，不如全身拍打一遍。
刮痧
可全身刮痧。重点可刮胃经膀胱经。李辛老师评：很好。
针
可能不太适合针，比较雍堵厚重的质。李辛老师评：可以粗针，放血。
灸
适合艾灸。可灸足三里（养胃补气），三阴交，涌泉。可灸关元、气海、命门。李辛老师评：加足火力，准备到哪里去
避免腰部以上(因为三焦气机不畅，避免火气上延)李辛老师评：能想到这里值得表扬，但还是难免小心包更多
用药注：吃中药容易胃不舒服，要用比较温柔的口味较好的药。
/12/31第一次开放思路:
病人最关键的问题是，脾胃运化不利，气虚导致三焦气机不畅，气浮于上，出汗/小便的排湿通路受阻，且身体里积累寒气。
考虑到是冬天且最近睡眠不好，先转中焦，通阳，又要往下偏阖一些；中焦湿淤从小便和大便走。
药性总体要入中下焦，偏气分/甘淡微苦、平温/薄一些（通阳，发腠理，实四肢）
药方：理中汤加减（党参18g，炒白术18g，炙甘草12g，干姜12g，加茯苓18g,生龙骨30g，生牡蛎30g）
/12/31小组讨论:
关于寒热：
意见一:干姜热,不适合。理由：体胖有资源，就是不化，所以可能中焦转起来了就会有能量了,且她有上焦的热,如果中焦没转起来,干姜可能会加重上焦的热,打击病人医治的信心。李辛老师评：很好。
(反对意见：身上有寒，脉细无力，上焦虚热而已)
李辛老师评：点对点思维，需要培养整体观
意见二:上焦有热用生石膏。
李辛老师评：思路不错，还可以考虑清开上焦：菊花路路通桑枝忍冬藤透透气比闷补好。
（反对意见：病人整体有寒，不应用生石膏。）
李辛老师评：真的吗？
结论：第一步先调中焦运化,寒热到下一阶段看情况决定。
李辛老师评：可怜病人还需要忍耐
其他方：
苓桂术甘汤(茯苓24g，桂枝18g，白术18g，甘草12g)
五苓散(猪苓18g去皮，泽泻30g，茯苓18g，桂枝12g去皮,白术9ｇ)
四君子（茯苓24g，党参18g，白术18g，甘草12g）
结论：桂枝vs人参：桂枝发散，开的力量更大些。考虑现在是冬季，病人睡眠有问题，且脉细无力，还是用人参不用桂枝。
李辛老师评：以上都偏温，小心包更多！
/1/3给方：
党参20g，炒白术20g，炙甘草15g，茯苓20g,生牡蛎30g（生龙骨30g）
李辛老师评：偏补还是偏泻？会不会包更多？剂量霸道，是因为病人曾经是游泳运动员吗？
