林某某，女，50岁。年6月5日初诊。

主诉：全身多关节疼3年余。

现病史：患者于3年余前因受凉后出现全身多关节疼痛，以双侧掌指关节、腕关节及双膝关节为著，轻度活动受限，医院查类风湿因子阳性，诊断为“类风湿性关节炎”，间断服用非甾体类抗炎药，可使疼痛缓解，然病情反复。辰下：全身多关节疼痛，双侧掌指关节、腕关节疼痛明显，轻度活动受限，每遇到天气变化加剧，时有腰酸，身困，大便溏，舌尖红苔白，脉沉。

处方：芍药甘草附子汤加减。

白芍30g炙甘草10g炮附子12g(先煎)

知母9g土茯苓20g黄芪20g

杜仲12g桑寄生9g豨莶草15g

鸡血藤20g海桐皮15g鲜石斛10g

谷麦芽各12g陈皮12g

七剂，水煎服，日一剂，早晚饭后四十分钟温服。

二诊：(.6.12):药后证缓，关节疼痛减轻,口稍苦,身困,时有腰酸，舌质尖红苔白,脉沉。予上方改土茯苓30g、桑寄生12g、豨莶草20g、海桐皮20g，去谷麦芽，加薏苡仁20g、忍冬藤20g，续进十四剂后，患者关节疼痛明显改善，口苦已除，余证皆缓。守法加减调治，患者前后服药半年余，关节疼痛完全缓解，余症亦除。

按语:类风湿性关节炎是一种病因未明，发病机制复杂的慢性、以炎性滑膜炎为主的自身免疫性疾病，属于中医学“尫痹”、“历节”等范畴。究其病因，外因责之风寒湿三气杂至，内因乃为先天禀赋不足，肝肾亏虚。仲景亦强调了肝肾亏虚是历节病发生的内在因素，其于《金匮要略·中风历节病脉症并治第五》中云：“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣”、“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝”，故以肝肾精血先虚为病之本，寒湿侵袭乃其诱因也。

本案乃肝肾不足，寒湿化热，痹阻经脉，虚实夹杂之证。患者为中老年女性，肝肾不足，营卫亏虚，卫外不固，不慎感受风寒湿邪，邪气外侵，流走于关节、经脉、肌肉之间，郁久化热，湿热搏结，且湿流关节，胶着于关节之间，伤及血脉，浸淫筋骨，影响气血周流，气血痹阻，不通则痛，故遍身关节疼痛，活动受限；肝主筋，肾主骨，腰为肾之府，肝肾亏虚，无以濡养腰府筋脉，则见腰酸；湿为阴邪，易伤阳气，阳气受损，无以温阳周身，故见身困；湿热内蕴，耗伤津液，故见口苦；湿热困脾，气机受阻，脾运失常，故大便溏；舌尖红苔白、脉沉亦是正虚邪实之征象。

观其脉证，本案之主机乃为肝肾亏虚，湿热久蕴损及阴阳，故治当标本兼顾，补益肝肾，清热利湿，缓急止痛，吾师予芍药甘草附子汤加减。芍药甘草附子汤出自《伤寒论》，原文第68条云：“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。”其蕴含之阴阳俱损的病机与该案病机本质相符，故可选用之。方中芍药配甘草，酸甘化阴，主补营阴，又可柔肝缓急止痛；附子配甘草，辛甘化阳，可补卫阳，使卫阳固邪气不可侵；知母性寒，清热泻火，生津润燥，与附子相配，又可去其热性，而存其走而不守，通关开痹之功；土茯苓可除湿解毒、通利关节，清泄湿热之浊邪；豨签草有祛风湿、通经络、清热解毒之功，《本草纲目》云其“治肝肾风气，四肢麻痹，骨痛膝弱，风湿诸疮”，现代研究亦表明其具有抗炎作用，对免疫功能有抑制作用，且有降血沉，促进类风湿因子转阴的作用；此病乃肝肾亏虚为病之本，故于治标之时应注意补本，故予杜仲、桑寄生，可补益肝肾、强壮筋骨；气旺则血行，气行则湿化，加黄芪于方中，取其补气止痛之效，对反复发作病久之关节疼痛常获良效；鸡血藤一味，《本草纲目拾遗》谓“其藤最活血，暖腰膝，已风瘫……壮筋骨，已酸痛”，既可补血活血，又可舒筋活络；《海药本草》中云海桐皮“主腰脚不遂，顽痹腿膝盖疼痛”，方中配之可同行祛风行气、祛湿活血、通经络之功；湿热内蕴，日久伤阴，津液亏损，故予鲜石斛益胃生津，滋阴清热，且《神农本草经》中有“石斛能除痹之说”，现代药理研究也证明石斛碱有与非那西汀相似的退热止痛、抗风湿作用，故鲜石斛既可益胃生津，又可清热除痹；陈皮健脾行气化湿之功，脾运则湿不生，脾运则湿自化，辅以谷芽、麦芽健胃消食，调理中气，以复脾机，中州得健，则气血有源。纵观全方，诸药合用，扶正祛邪，标本兼顾，方机相符。

二诊药后患者诸证皆有所缓解，然口仍觉苦、舌尖红苔白脉沉，此湿性粘滞，湿热互结，日久胶着，非一日之功可去故也，予上方去谷芽、麦芽，加薏苡仁、忍冬藤，并增大土茯苓、桑寄生、豨莶草、海桐皮以加强清热祛湿，通络除痹之力，十四剂尽服，疼痛大减，诸证皆缓。药已中的，效不更方，患者坚持上方加减调治半年余，病痛得除，疗效满意。

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