第三节大偻（强直性脊柱炎）诊疗方案
一、临床诊断
1．西医诊断标准参照年修订的强直性脊柱炎的纽约分类标准。
（1）临床标准
①下腰痛持续至少3个月，活动后可改善，休息无改善；
②腰椎在额状面和矢状面的活动受限即腰椎前屈、侧屈和后伸活动受限；
③扩胸度较同年龄、同性别的正常人减少。
（2）骶髂关节X线改变分期
①0级：正常骶髂关节；
②Ⅰ级：可疑或极轻微的骶髂关节炎；
③Ⅱ级：轻度异常，局限性的侵蚀、硬化，关节间隙无改变；
④Ⅲ级：中度异常，中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下一项(或以上)变化：侵蚀、硬化、增宽或狭窄或部分强直；
⑤Ⅳ级：严重异常，骶髂关节完全强直、融合，伴或不伴有硬化。
（3）确诊标准
具备单侧Ⅲ-Ⅳ级或双侧Ⅱ-Ⅲ级X线证实的骶髂关节炎，加上临床标准3条中至少1条。
2．证候分类
根据本病肾督亏虚的病理本质，临床分为阳虚络瘀和阴虚脉痹两型。
阳虚络瘀：骶髂、腰部疼痛，间断发作，逐步上移腰背，呈固定性疼痛，也可病及胸椎、颈部。畏寒、僵硬，以夜间或凌晨为著，手足欠温，得温痛缓，腿膝酸软，甚者脊柱畸形，活动困难，苔薄白，舌淡有紫气，脉沉弦。
阴虚脉痹：腰脊、胸椎、颈部疼痛，僵硬较剧，弯腰、翻身、下蹲、转颈等活动受限、形瘦、神疲，身烘口干，手足心热，甚则烦躁难寐，脊柱严重畸形，疼痛固定，日轻夜重，苔薄舌红或舌暗有瘀斑，脉细弦而涩。
二、治疗方法
本病病程较长，顽固难愈，“抓住早期治疗，控制中期发展，改善晚期症状”是治疗本病的关键。患者如能及时诊断及合理治疗，可以达到临床控制。应通过非药物、药物等综合治疗，缓解疼痛和发僵，控制或减轻炎症，保持良好的姿势，防止脊柱或关节变形，已变形者加强矫形锻炼，以达到改善和提高患者生活质量的目的。
本病病位在脊柱，脊柱为人体最大的也是最重要的支柱。脊背部为督脉、足太阳膀胱循行处，肾督正气不足，外感六淫或外伤瘀血，均可致经络阻塞而发病，其本在肾督正气不足。朱良春先生指出，大偻的治疗方法，是以补肾强督为主，佐以活血脉、壮筋骨。如有邪郁化热者，可佐用苦以坚阴、化湿清热之品。痹阻肢节者，可适加疏风、散寒、通利关节之品。我们在朱良春先生“益肾壮督、蠲痹通络”总原则指导下，临床上发挥自己的特色优势，疗效十分满意。
1．分型论治
（1）阳虚络瘀
治法：益肾温阳，化瘀通督。
方药：痹通汤加减。痹通汤（院内协定方）加青风藤30g，金刚骨50g，生黄芪30g，泽兰、泽泻各30g，补骨脂30g，骨碎补30g，制南星30g，仙灵脾15g，山茱萸15g。用法：每日1剂，水煎服，早晚服各1次。
随症加减：①舌质淡，舌边齿痕重者黄芪加量至60-g；②寒甚者加制川乌10g、川桂枝10g，或熟附片10～15g、干姜3g；③夹痰者加炒白芥子15g、半夏10～15g；④痛甚者加生白芍30g、制元胡30g；⑤血沉、C反应蛋白显著升高者加拳参30g、忍冬藤30g。
（2）阴虚脉痹
治法：益肾养阴，通调督脉。
方药：痹通汤加减。痹通汤（院内协定方）加青风藤30g、金刚骨50g、生黄芪30g、泽兰泻（各）30g，补骨脂30g、骨碎补30g、制南星30g、生白芍30g、生熟地（各）15g。用法：每日1剂，水煎服，早晚服各1次。
随症加减：①兼血虚者加当归10g，枸杞子15g；②热象明显者加虎杖15～20g，秦艽15g、葎草30g；③口干口苦加知母10g、黄柏10g；④血沉、C反应蛋白显著升高者加拳参30g、忍冬藤30g；⑤痛甚者加制元胡30g。
2．医院制剂
（1）浓缩益肾蠲痹丸（医院制剂，具有益肾壮督，蠲痹通络等作用），每包4g，每次1包，每日3次，餐后温水送服。
（2）蝎蚣胶囊（医院制剂，具有熄风通络，化瘀止痛作用），每日3次，每次5粒，餐后温水送服。
（3）扶正蠲痹胶囊Ⅰ（医院制剂，具有扶正固本，化瘀蠲痹，解毒消结的作用），每日3次，每次4粒，餐后温水送服。
（4）扶正蠲痹胶囊Ⅱ（医院制剂，具有扶正培本，化瘀蠲痹，解毒消肿的作用），每日3次，每次4粒，餐后温水送服。
（5）金龙胶囊（鲜动物药，北京建生药业生产），每日3次，每次4粒，餐后温水送服。
（6）朱氏温经蠲痛膏（医院制剂，具有温经通络，蠲痹止痛的作用），外敷疼痛处，每次1张，每日更换1次。
治疗方案：
A方案痹通汤（院内协定方）辨证加减+浓缩益肾蠲痹丸+蝎蚣胶囊
B方案痹通汤（院内协定方）辨证加减+浓缩益肾蠲痹丸+扶正蠲痹胶囊
C方案痹通汤（院内协定方）辨证加减+浓缩益肾蠲痹丸+金龙胶囊
3．中医特色疗法
（1）体针法
①阳虚络瘀型：三阴交、关元、腰阳关、阿是穴；②阴虚脉痹型：三阴交、太溪、照海、阿是穴。
操作方法：根据取穴患者选择适当的体位，以1～1.5寸30号毫针刺入，得气后采用提插捻转补泻手法，留针30分钟，每日1次或隔日1次，10次为1疗程，疗程间隔3～5天。可随证加减。
（2）腹针法
主穴：中脘、下脘、气海、关元。配穴：①颈部疼痛不适加商曲、滑肉门；②背部疼痛不适加滑肉门、石门；③腰背部疼痛不适加商曲、天枢；④腰痛加水分、外陵；⑤寒湿偏重加上风湿点、下风湿点；⑥虚寒证加灸神阙；⑦肩及上肢疼痛不适加商曲、滑肉门、上风湿点、上风湿外点；⑧髋关节及下肢疼痛加外陵、下风湿点、下风湿下点。
操作方法：施术部位要严格消毒，选用规格为0.22×40mm长度的毫针。进针时避开毛孔、血管，施术要轻缓，针尖抵达规定的深度后，留针30分钟，10次1疗程。
（3）导平疗法
主穴：大椎–腰阳关–双膀胱穴＋双足三里穴＋
操作常规：
1、将保护棉垫浸水湿透，并扣在导线上用扎带将其置于选定的穴位上固定。固定带的松紧以能插入一指为佳；
2、检查操作面板上的调节旋钮是否在正确的位置；
3、开机前告之患者局部有轻度的钝击感，嘱其放松不要紧张，开机后逐渐调整功率至合适为止；
4、治疗时间为60分钟。
（4）中药熏蒸
根据患者具体情况，辨证选用中药薰蒸治疗，每次30分钟，每日1～2次。我们以本院专家经验方为基础，根据病人体质情况及病情进行辨证加减，采用中药熏蒸治疗仪，充分体现中医个性化治疗原则。
（5）火疗
适用于治疗强直性脊柱炎（大偻）属阳虚络瘀型。
操作方法：火疗方（本院协定处方：制川乌、公丁香等数味中药研末）与醋调敷，均匀敷置于施术部位，并覆盖温湿的毛巾，在毛巾一定的部位上均匀洒上95％的酒精，点燃后待患者有温热感后盖上湿毛巾，温热感减弱后重复上述操作，反复数次。每次30分钟，每日1次，10次为1疗程。
注意事项：操作者要认真仔细以免酒精洒落皮肤上，并且要仔细询问患者温热的情况防止烫伤。患者局部有破溃、大血管部位、火疗治疗后局部出现红疹瘙痒不宜用此方法，大关节活动处慎用此法。
4．康复护理
（1）饮食护理
选择高蛋白、高维生素、营养丰富、易消化、含钙高的食品。
（2）一般护理
疼痛较轻者，可给予疼痛关节按摩，热敷，或嘱患者稍作休息；疼痛较重者，首先要让患者卧床休息，给予患者疼痛关节的理疗或遵医嘱给药，亦可外敷止痛药物，注意观察局部反应及药物作用；关节肢体晨僵或僵硬是强直性脊柱炎患者常见症之一，要注意提醒患者在睡眠时，可经常变换体位，促进全身血液循环，减轻晨僵，早晨醒后，可在床上轻微活动、或揉搓按摩容易发生僵硬的肢体关节部位，使局部血流改善，肌肉放松，起床后再行肢体曲伸、腰背扭转等活动，能使晨僵尽快缓解，日常生活中，要提醒患者注意不要长时间同一体位坐、站、卧，体位改变时，动作要轻缓，以免发生摔跤，骨折等；纠正患者的不良生活习惯，告诫患者行、走、站、坐都要保持良好的姿态，保证腰背的生理曲度，减少畸形的发生。
（3）中医辨证施护
①阳虚络瘀型患者加强保暖宣教及监督，观察记录患者的畏风寒、晨僵情况，嘱可食适量生姜、葱、药酒等，疼痛关节可以给予理疗、针灸或外敷止痛药物，注意观察局部反应及药物作用。
②阴虚脉痹型患者嘱少食牛、羊、狗肉、桂圆、荔枝、牛奶等热性食物，注意观察记录发热关节的红肿灼热变化情况，可予外敷芙黄膏类，特别注意观察并及时处理患者合并上呼吸道感染的情况，体温升高者嘱其注意休息，科学补充水分，体温在38℃以上时，可遵医嘱给予清热解毒类制剂，可用薄荷水刮痧大椎等。夏季可食西瓜、冬瓜汤，尿酸不高者可饮绿豆汤。
③久病正虚邪恋患者注意观察患者的饮食情况、消化道反应，面色、活动能力、消瘦、睡眠、夜尿等整体情况，气血不足可用西洋参、枸杞子、大枣等泡茶饮，可在做菜时合理加入当归身、黄芪等，脾胃虚弱者建议服食山药、莲子、党参、大枣，虚寒或血虚明显可服当归生姜羊肉汤，鼓励患者改善饮食，指导药膳调补。
（4）心理护理
与患者多进行面对面的沟通，给患者予耐心的开导、热心的抚慰与鼓励，帮助患者正确认识自己的病情、了解治疗的过程与方法，建立战胜疾病的信心。
（5）康复指导
①对患者及其家属进行疾病知识的宣教是整个治疗计划中不可缺少的一部分，有助于患者主动参与治疗并积极配合治疗。
②指导患者进行主动功能锻炼，以维持脊柱关节的最好位置，增强椎旁肌肉和增加肺活量，由护士每天对部分住院患者进行被动功能锻炼或关节功能松解治疗，其重要性仅次于药物治疗。
③站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。坐位也应保持胸部直立。应睡硬板床，多取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位。
④避免引起持续性疼痛的体力活动。定期测量记录身高是防止不易发现的早期脊柱弯曲的一个好措施。
⑤对疼痛或炎性关节或其他软组织选择必要的物理治疗。
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