尪痹的辨证论治
作者/焦树德
1.尪痹的临床特点
尪痹除有关节疼痛、肿胀、沉重及游走窜痛等风寒湿痹共有的症状外，它还具有病程较长，疼痛多表现为昼轻夜重，痛发骨内，古人称此为“其痛彻骨，如虎之啮”。关节变形，骨质受损，僵直蜷挛，不能屈伸，重者肢体功能受限，生活不能自理，因病邪在里，故脉象多沉；因肾虚故常见尺脉弱小；因痛重而脉见弦象。
我们统计76例尪痹患者的脉象：尺脉弱小的55例；兼沉的59例；兼弦的28例；兼滑的31例。总之，脉象常见沉弦、沉滑、沉弦滑、尺弱等特点。
2.尪痹的常见证候
尪痹也和其他疾病一样，常常因人、因地、因时而出现多种不同的证候。又因病程较长，在不同的阶段也有不同的证候，再兼病邪的传变、病情的转化，常常虚实夹杂，非常复杂。但归纳起来，以下3种证候，最为常见。
（1）肾虚寒盛证
临床表现为腰膝酸痛，两腿无力，易疲倦，不耐作劳，喜暖怕凉，膝、踝、足趾、肘、腕、手指等关节疼痛，肿胀，僵挛，晨起全身关节（或最痛的关节）发僵、发，筋挛骨重，肢体关节屈伸不利，甚至关节变形，生活不能自理。舌苔多白，脉象多见尺部弱、小、沉细。余脉可见沉弦、沉滑、沉细弦等象。
此乃肾虚为本，寒盛（有的兼湿）为标，寒湿深侵入肾，本虚标实之证。临床上最为多见，年统计例中肾虚寒盛证有例，占59.4%。年统计75例中本证66例，占88%。
实验室检查：类风湿因子多为阳性，但也有一部分呈阴性者。血沉一般较快，但也有的正常。其他项目，也多呈现类似情况。总之，尚未摸到化验指标与辨证相关的规律，还在互相参考，进一步观察阶段。
我们曾对76例尪痹患者初诊时的临床症状进行统计，发现有腰痛者占91.7%，喜暖怕凉者占88.9%，疲乏倦怠者占88.9%，尺脉弱小者占77.7%，面色白者占75%，形寒肢冷者占72.2%，可见肾虚寒盛证是尪痹的重要证候。
（2）肾虚标热轻证
此证患者在夜间关节疼痛时，自感把患处放到被子外面，似乎疼痛轻些，但患处在被外放久后，又觉疼痛加重而赶紧收回到被窝内，放在外的时间不敢太长，手足心也有时发热但不重，痛剧的关节或微有发热，但皮肤不红，可有口干便涩，舌苔微黄，脉象沉弦细略数。
以上这些特点是与肾虚寒盛证不同之处，其余症状仍与肾虚寒盛证大致相同。本证是因寒邪久郁或体质偏于阳盛，或服热性药助阳而邪欲从阳化热之势所形成。此证虽时有所见，但较肾虚寒盛证少见。年统计例中肾虚标热轻证例，占28.92%。年统计75例中本证7例，占9.3%。实验室检查情况仍同肾虚寒盛证中所记之情况。
（3）肾虚标热重证
此证不但关节疼痛而且有关节内发热之感，肿大变形，用手扪之，肿痛之处局部可有轻度发热，皮肤也略有轻度发红，因而喜将患处放到被外，虽然在被外放久受凉后仍可加重疼痛，但放回被内后，不久又愿放到被外。口干咽燥，五心烦热，小便黄，大便干。舌质红，舌苔黄厚或兼腻。脉象常滑数或弦滑数，尺脉多沉、弱。
本证乍看起来，好像可诊为热证，但结合本病的病因病机特点和病程来分析，此证与一般热证不同。本证之本仍为肾虚，其为标证的寒邪已经化热。化热可因体质属于阳盛，寒邪久郁，从阳化热；或原为肾虚寒盛证，经服用温补肾阳、辛热祛寒之药，阳气骤旺，寒邪从阳化热；或近阶段又受热邪，或气郁化火，或积有炙煿之火而渐转化为标热重证，因其本原为肾虚，故仍称其为肾虚标热重证。
有的未得及时治疗或治之不当，亦可因热久而伤阴，兼见阴虚内热之象。本证与一般热痹不同（热痹病程短，无关节变形，关节疼处红肿甚剧，皮肤也赤红灼热，手扪之其热炙手……）。
此证临床上虽也有时见到，但较之肾虚寒盛证则属少见之证，年统计例中，有本证47例，占11.72％。年统计75例中，本证仅有2例，占2.6％。近年来我们又发现，本证在我国南方比北方多见，尚需再进一步观察总结。
本证也有时见于年轻、体壮患者的病情发展转化过程中。经过治疗后，则多渐渐出现肾虚寒盛之证，再经补肾祛寒、强壮筋骨，活血通络等治法而愈，所以仍称为肾虚标热重证。实验室检查情况仍同上述。
3.尪痹的治则与方药
（1）治疗法则
尪痹的治疗大法是补肾祛寒为主，辅以化湿疏风，活瘀通络，强筋壮骨。肝肾同源，补肾亦有养肝荣筋作用。祛寒、化湿、疏风，能使风寒湿三气之邪温化外疏。
活瘀通络可祛瘀生新，通活经络。强筋壮骨与补肾结合，可增强正气，恢复体力，以提高自身抗病力和恢复劳动能力的作用。肾气旺，精血足，则髓生骨健，关节筋脉得以淖泽荣养，可使已失去功能的肢体、关节渐渐恢复功能。
总之，在治疗时要抓住补肾祛寒这一重点，再随证结合化湿、疏风、活瘀、壮筋骨、利关节等法，标本兼顾。若见邪郁化热之势时，则须减少燥热之品，加用苦坚清润之品。遇已化热之证，则宜先投用补肾清热法，俟标热得清后，再渐渐转为补肾祛寒之法，以治其本。另外，还须常常注意调护脾胃，以固后天之本。
（2）常用方药
根据治则的要求，拟定了3个常用方剂，随证加减，常可取得良好疗效。
①补肾祛寒治尪汤
主用于肾虚寒盛证。川续断12~20g，补骨脂9~12g，熟地黄12~30g，淫羊藿9~12g，制附片6~12g（15g或以上时，须先煎20~30分钟，或用蜜水煎，兑入汤药中），骨碎补12~25g，桂枝9~15g，赤白芍各9~12g，知母9~15g，羌独活各10g，防风10g，麻黄3~6g，苍术6~10g，威灵仙15g，伸筋草30g，牛膝10~15g，松节15~20g，炙山甲6~10g，土鳖虫6~10g，水煎服，每日1剂，分2次服。
可加用透骨草20g、寻骨风15g、自然铜（醋淬，先煎）6~9g，三药同用，入汤药中以代替已禁用之虎骨。通过临床观察，也有一定效果，仅供大家参考。本方以《金匮要略》桂枝芍药知母汤合《太平惠民和剂局方》虎骨散加减而成。
方中川续断、补骨脂补肾壮筋骨，制附片补肾阳、祛寒邪，熟地黄填精补血、补肾养肝，共为主药。骨碎补、淫羊藿、虎骨温补肾阳、强筋壮骨、搜祛骨风，桂枝、独活、羌活、威灵仙驱散风寒湿邪，白芍养血荣筋、缓急舒挛，共为辅药。又防风散风，麻黄散寒，苍术祛湿；赤芍化瘀清热，知母滋肾清热，二药以防祛寒药之过于温燥；山甲通经散结，土鳖虫活瘀壮骨，伸筋草舒筋活络，松节通利关节，共为佐药。牛膝下行引药入肾，为使药。
加减法：上肢病重者，去牛膝，加片姜黄10~12g，羌活加到12g。
瘀血证明显者，加红花10g，皂刺6~9g，乳香、没药各6g，或苏木15~20g。
腰腿痛明显者，可去松节、苍术，加桑寄生30g、并加重川续断和补骨脂的用量，或再加杜仲12g、随汤药嚼服胡桃肉（炙）1~2个。
肢体关节蜷挛僵屈者，可去苍术、防风、松节，加生苡仁30~40g、木瓜9~12g、白僵蚕10g，脊柱僵直变形、屈曲受限者，可去牛膝、苍术，加金狗脊30~40g、鹿角胶9g、白僵蚕12g、羌活改12g。
关节痛重者，可加重附片用量，再加草乌6~9g、七厘散1/3管（随汤药冲服），1日2次。
舌苔白厚腻者，可去熟地，加砂仁3~5g或藿香10g。脾虚不运，脘胀纳呆者，去熟地，加陈皮、焦麦芽、焦神曲各10g。
②加减补肾治尪汤
主要用于治疗肾虚标热轻证。生地15~25g，川续断15~18g，骨碎补15~20g，桑寄生30g，补骨脂6g，桂枝6~9g，白芍15g，知母12~15g，酒浸黄柏（用黄酒浸泡3小时，捞出入煎）12g，威灵仙12~15g，炙山甲9g，羌独活各9g，红花9g，制附片3~5g，忍冬藤30g，络石藤20~30g，土鳖虫9g，伸筋草30g，生苡仁30g。水煎服，每日1剂。虎骨代用品同上方。本方仍以上方减去或减少燥热之品，加入苦以坚肾、活络清疏之品而组成。
因为虽已见化热之势，但热尚不重，故羌活、独活、桂枝、附片等祛风寒之品未完全去掉，只是用量有所减少。
③补肾清热治尪汤
主要用于肾虚标热重证。生地18~30g，川续断15~20g，地骨皮10~15g，骨碎补15~20g，桑枝30g，赤白芍各12~15g，秦艽20~30g，知母12~15g，酒浸黄柏（用黄酒浸泡3小时，捞出入煎剂内同煎）12g，威灵仙15~18g，羌独活各6~9g，制乳没各6g，土鳖虫（或炙山甲）10g，白僵蚕9g，蚕沙10~12g，红花10g，忍冬藤30g，桂枝6~9g，络石藤30g，桑寄生30g。虎骨代用品同前方。本方取丹溪先生潜行散合自拟的清热散痹汤加补肾强骨之品组织而成。
方中生地补肾壮水，黄柏坚肾清热，川续断补肾壮筋骨，骨碎补益肾祛骨风，共为主药；桑寄生补肾强筋、除风通络，地骨皮益肾除劳热，威灵仙祛风湿、除痹痛，羌独活搜少阴、太阳之风湿，虎骨祛风壮骨，共为辅药；白芍养血缓急，知母降火清热、除蒸消烦，忍冬藤、络石藤通经络、祛风热，红花活血通络，乳香、没药化瘀定痛，炙山甲（或土鳖虫）通经活络、有虫蚁搜剔之能，桂枝温散宣痹，白僵蚕祛风活络，蚕沙清热疏风，共为佐药；桑枝通达四肢、祛风湿、利关节，为使药。加减法可参看补肾祛寒治尪汤的加减法。如大便结滞不下，可加桃仁泥10g、酒大黄3~6g。口渴思冷饮者，加生石膏（先煎）30g。
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本文内容选自《焦树德临床经验辑要》，中国医药科技出版社出版。由“杏林墨香”订阅号独家发布。更多精彩，敬请期待。
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