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分享医生：湖南省双峰县健民中医馆张健民
导读：治病如打仗，医生就好比指挥员，面对患者，务必保持清醒的头脑，绝不能囿于疾病表象，应练就一双发现独处藏奸的火眼金睛，然后采用层层包围，抽丝剥茧的手段予以解决。
向某，男，52岁。年7月26日因腰及下肢酸痛且冷来诊。患者腰痛膝关节痛多年，加重1个月，在医院治疗一周，用针灸，西药无缓解，后中医科予独活寄生汤治疗好转出院，但继续服用不仅无效，冷痛反加重，去医院复诊，再予桂枝芍药知母汤加减，亦无效，反见口干口苦，现症：见五心热，口苦口干，腰及下肢酸冷而痛，虽处盛夏，亦需穿厚棉祙。正常出汗，饮食尚可，大小便正常，舌苔薄黄有津，脉沉细。
初看该病，感觉确象寒湿痹阻。然根据患者服独活寄生汤和桂枝芍药知母汤后由少效到冷痛更甚，而且口干口苦，五心皆热等上热症状显现来看却并非如此。以上二方性质都偏温，由此可推知该病并非寒湿痹阻那么简单。加上患者反复不愈，心情不好可想而知。根据其四诊资料，初步把疾病定位在上热下寒之厥阴病。阳郁而阴不守，属阴阳格拒，上热是真，下寒是假，属真热假寒。为验证这一思路，当即取吴茱萸粉醋调敷双足心，希翼引热下行，让独处藏奸显露出来。
果不其然，二天后患者骑摩托车单独来诊诉：双下肢冷痛减轻，然大便粘滞，小便灼热短少而黃。舌淡红苔薄黄，脉沉细有力。于是当机立断处以四逆散透邪解其阳郁，合以四妙散加忍冬藤清热利湿通络。处方如下：
柴胡12克枳实10克赤白芍各15克炙甘草10克苍术15克黄柏15克川牛膝10克薏苡仁30克忍冬藤30克。10付。
二诊：年8月7日，患者自诉，诸症明显好转，病十去七八，药已中的，守方再进7付。
体会：
通过该病的治疗得到如下启示：
1、从这个案可看出，人体的气是无处不到，气的升降失常确能引起诸多病变，一旦气机郁遏，不得疏泄，便可使阳气内郁，不能布达四末而现手足不温。《伤寒》条云：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。同时第条云“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也”。因此用四逆散透解阳郁之邪，使阴阳顺接，营卫之气各循其道。
2、治病如打仗，医师就好比指挥员，面对患者，务必保持清醒的头脑，绝不能囿于疾病表象，应练就一双发现独处藏奸的火眼金睛，然后采用层层包围，抽丝剥茧的手段予以解决。这就需要我们平时务必多读书，多临证，多交流，多总结，不断丰富知识储备，用时才可得心应手。
3、《伤寒论》中关于四逆散条文不多，所列症状也与该病并不十分吻合，而笔者在众多方剂中独选四逆散，其主要原因就是根据该案所反映出的病机与四逆散病机吻合一一气机郁遏，不得疏泄导致阳气内郁，不能达于四肢而见双下肢冷痛。所以读伤寒书一定要活读，不可拘泥于条文。
4、对一时拿不准的疾病，视其轻重，可给予试探性的治疗。本案先予吴茱萸醋调外敷，既可引热下行，解决病人当前上热之症，又不会对病人造成伤害。既体现出医者对病人的关心，也能保护好医者本人，在当前医患紧张的大环境下也有可取之处。
上期回顾：四诊之望诊（二）
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