赵某，男，52岁。年11月24日初诊。

主诉：反复下肢足趾关节疼痛8年，发现肾功能不全半年。

现病史：患者于8年前可能因“长期食用海鲜”后出现反复足趾关节疼痛，发作时关节红肿热痛，疼痛剧烈，不可触底，医院，诊断为“痛风性关节炎”，间断服用“非布司他、秋水仙碱、洛索洛芬钠片”等药物治疗，痛风时有发作。半年体检前发现肾功能异常，尿素9.61mmol/l，肌酐μmol/l尿酸μmol/l，尿常规：尿蛋白（+），今慕名前来就诊。现症：双足趾关节疼痛，关节肿胀变形，身困乏力，畏寒肢冷，腰酸而痛，入夜口干，纳寐欠，夜尿频，每晚2～3次，舌质淡，苔薄白，脉沉。

处方：大黄附子汤加减。

大黄6g(后入)炮附子9g(先煎)黄芪20g

白条参9g山慈菇20g土茯苓20g

泽泻12g薏苡仁20g忍冬藤20g

鸡血藤20g稀莶草20g牡蛎30g(先煎)

百合20g知母9g红曲6g

14剂，水煎服，日1剂，早晚饭后40分钟温服。

二诊（.12.8）：关节疼痛较前缓解，身困乏力、畏寒较前改善，余证较前皆减，入夜口稍干，夜尿频数，大便质稀，舌淡苔白，脉沉。予上方去土茯苓、薏苡仁、稀莶草，加茯苓12g、制陈皮12g，续服14剂，煎服法同前。

三诊（.12.22）：畏寒明显减轻，口干改善，身困，时有腰酸，余证减，纳寐尚可，舌淡苔白，脉沉。予上方去牡蛎，加狗脊12g、川断12g。再服14剂后,患者痛风未再复作，畏寒较前改善，复查尿素7.3mmol/l，肌酐μmol/l、尿酸μmol/l，尿常规：尿蛋白（-）。嘱其须定期复诊，坚持长期服药以巩固疗效，延缓疾病进展。

按语：痛风性肾病是指由于体内嘌呤代谢紊乱，致血尿酸过高，导致尿酸盐在肾脏沉积、结晶而引起肾损害的一类疾病。本案患者起病缓，病程长，既往有“痛风”病史8年，而后出现蛋白尿、肾功能异常，考虑为“痛风性肾病”。

本案患者初期病变在关节、经络，因“过食海鲜”，酿热生湿，湿热互结，化生痰浊，痹阻关节，局部经脉不通，气血运行不畅，气血凝闭，故见关节红肿热痛，日久则关节肿胀变形；邪热痰浊久瘀经脉，窜入营分，则入夜口干；湿热痰浊之邪胶结，营血毒邪深入，积毒为害，毒邪随血液遍行全身，损伤肾脏，肾脏代谢功能失常，溺毒内生，故见血肌酐、尿素、尿酸等指标升高；湿浊毒邪内蕴，伤及正气，脾肾阳气亏虚，无以温煦肌表，故见畏寒肢冷、身困乏力；脾失转输统摄，肾失收摄封藏，加之浊毒沉积于肾，损伤肾络，精微外泄，而有蛋白尿；脾肾阳气亏虚，脾虚运化不力，肾虚下关不固，膀胱气化蒸腾失常，而夜尿频数；腰为肾之府，肾阳亏虚，温养不能，则见腰酸而痛。四诊合参，证属脾肾阳虚，浊毒内蕴。

本案乃虚实夹杂之证，病久以正虚为主。吾师治以健脾温肾、清热泄浊，扶正与祛邪并举，寒热并用，标本兼顾，方投以大黄附子汤加减化裁。大黄附子汤乃《金匮要略》中温下之主方，有温经散寒，通便止痛之功。方中附子乃大辛大热之品，可补火助阳，善补命门之火，走而不守，可扶助阳气，通利三焦，散寒利湿；大黄乃性寒味苦，直入肠胃，利湿涤痰，又可活血祛瘀，荡涤积滞，导邪从下焦而去，降浊化毒，祛瘀陈新，且其与附子相配，则寒性得除，而存泄浊之力；黄芪为补气要药，尤擅补益脾气；白条参大补元气、补脾益肺，二者同用则脾气充足，实土封堤，固摄有力，精微外泄自消；黄芪、白条参同附子一道补益元阳，且黄芪有利水之功，助大黄导邪而出，诸药相伍，补正而不留邪，祛邪而不伤正；配伍山慈菇、忍冬藤、鸡血藤、土茯苓、薏苡仁、稀莶草清热除湿解毒、活血通络止痛，以治其标；泽泻利水渗湿泄浊；百合、知母清营分之热、凉营解毒，且可固护阴液，阳得阴助而生化无穷；牡蛎潜阳敛阴、安神助眠；红曲健脾和胃、活血祛瘀，使补而不滞、正气得复。

二诊之时，患者药后关节疼痛较前缓解，其本乃虚，中病即止，不可过用祛邪之品，故予去土茯苓、薏苡仁、稀莶草；加茯苓、陈皮健脾理气，淡渗利湿，扶正祛邪兼顾。三诊时患者畏寒改善，诸症皆减，病情进一步减轻，此乃阳气得复；然本病本虚责之脾虚、肾虚，肾阳之化生，赖于肾精之充足，又肝肾同源，故予去牡蛎，并加川断、狗脊增强补肝肾、强腰膝之力，助肾阳恢复。药后痛风症状解除，各项指标改善，嘱坚持服中药调理以巩固疗效，延缓病情进展。

吾师根据痛风性肾病临床特点，抓准病因病机，分清标本缓急，遣方用药，随诊加减，故药后患者症状改善，肾功能转常，然本病乃慢性起病，病情迁延，易反复，须坚持长期服药方可巩固疗效，延缓疾病进展。

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