病案一神经精神狼疮案
谷某，女，20岁，初诊日期：-08-07。
主诉：确诊SLE三年余，双下肢乏力伴胡言乱语二月。
患者于年4月份出现发热，双眼肿痛，恶心呕吐，头痛，就诊外院检查头颅CT示：“双基底节灰色团，左侧脑室后角旁脑白质胼胝体偏左侧多发不规则片状异常信号灶”，予甲强龙治疗后体温正常，听力下降，确诊为“神经精神性狼疮”。年4月份又出现发热，双侧巴宾斯基征（+），予以住院治疗。CT检查示“脑萎缩伴脑室扩大”，予以抗癫痫药物治疗。同年6月份患者出现双下肢乏力伴胡言乱语，二便失禁。进一步MRI检查示：胸椎可见散在散点状异常信号；脑萎缩改变伴两侧颞顶叶灰质内片状异常信号灶。予以甲强龙、丙球静滴及抗癫痫治疗，双下肢肌力及听力好转。年8月2日外院检查CT示：左上肺斑片状高度影。MRI：颈椎改变，考虑为炎症或脱髓鞘性病变可能。ESR：54mm/h，CH50：53.35u/ml，IgG：6.19g/L，IgA：0.34g/L，CRP：17.2mg/L。刻下：双下肢乏力，大小便失禁，胡言乱语，夜寐安，纳可。目前服强的松7片/天，并用弥可保以营养神经。苔薄黄，质衬紫，边有齿痕，脉细。
西医诊断：神经精神性狼疮。中医诊断：阴阳毒，证属湿热痰瘀，侵袭脑窍，经脉痹闭不利。治宜清热化湿，涤痰开窍，蠲痹通络。
处方：①痹通汤，青风藤30g，金刚骨50g，生黄芪30g，骨碎补20g，泽兰泻各30g，生水蛭8g，拳参30g，忍冬藤30g，葛根20g，石菖蒲15g，礞石20g，地龙15g，补骨脂20g。20帖。②金龙胶囊，每次1.0g，每日3次口服。③蝎蚣胶囊，每次1.5g，每日3次口服。
二诊：-08-28服药15天后二便有知觉，语言渐利，能主动呼喊亲人，想与他人交流，双手能握住物体，但颤抖不已，搀扶后还能渐渐站立，两下肢麻木，有疼痛感，纳馨，苔薄白根黄腻，质紫红，边有齿痕，脉细小弦。复查：WBC：4.5×/L，RBC：3.37×/L↓，血红蛋白：g/L↓，血沉：32mm/h↑，CRP：7.2mg/L↑。ENA系列：ANA阳性，nrnp阳性。目前强的松5粒/天，药既获效，率由旧章。处方：汤剂以上方改骨碎补30g，补骨脂30g，生黄芪80g，葛根改30g，去广地龙15g，加生白芍20g。30帖。成药用法用量同上。
三诊：-09-27现服强的松5粒/天，面部红斑，对答自如，双侧腘窝挛痛，能扶着家人站立，下肢浮肿，纳谷馨，二便能自解，大便两日一行。苔薄白中根白腻、燥，脉细弦。续当原法出入。处方：痹通汤，青风藤30g，金刚骨50g，生黄芪g，泽兰泻各30g，骨碎补30g，补骨脂30g，生水蛭8g，生熟地各30g，制南星30g，石菖蒲15g，青礞石30g，五爪龙50g，凤凰衣8g，莪术8g，生白芍30g，豨莶草20g，葛根30g，拳参30g，忍冬藤30g，赤芍20g。30帖。成药用法用量同上。
四诊：-10-02复查ESR：4mm/h，WBC：3.0×/L，已能在家人搀扶下行走30～40米，惟下肢轻度浮肿，伴皮肤溃破，有红疹。处方：痹通汤，青风藤30g，金刚骨50g，拳参30g，忍冬藤30g，葛根20g，生黄芪30g，泽兰泻各30g，赤芍20g，炙麻黄6g，赤小豆30g，生水蛭8g，凤凰衣8g，莪术6g，银翘各10g。30帖。成药用法用量同上。
-10-24：来电述症要求寄药一次，守上治疗方案。
-01-17：来电述症，现已能自己行走。要求邮寄金龙胶囊和蝎蚣胶囊。
五诊：-04-08因服汤药出现呕吐，故停服汤药。刻下：能蹒跚行走，语言渐清晰，思维智商差，喜怒无常，大小便自理，苔白腻，脉细濡。续当益肾蠲痹，化痰和瘀。处方：①痹通汤，制南星30g，生半夏10g（加姜三片先煎30分钟），生熟苡仁各30g，青风藤30g，金刚骨50g，生黄芪30g，泽兰泻各30g，生水蛭8g，凤凰衣8g，莪术8g，石菖蒲10g，人中黄10g。30帖。②金龙胶囊，每次1.0g，每日3次口服。③蝎蚣胶囊，每次1.5g，每日3次口服。④协定5号（院内制剂），每次6.0g，每日3次口服。
系统性红斑狼疮在临床上因不同的系统、脏器受损会出现不同临床症状，而神经系统症状约见于50%以上的病人，常累及中枢神经系统，可出现各种形式的神经病和精神病,如癫痫、头痛、偏瘫、感觉和运动障碍、精神抑郁或精神障碍等。精神、神经系统症状可以是首发症状，但更常见于病程中或晚期，一般出现于病情活动期、病危期和晚期，多伴有脑器质性病变。故称此为狼疮脑病或神经精神型红斑狼疮。该病例即为典型的神经性狼疮，西医治疗效果往往不佳，该患者在中医药方法的治疗下得到好转控制，十足让中医学者感到欣慰。
朱婉华教授认为辨治此类疾病宜谨据病机，结合患者当时的主要症状分析此乃湿热痰瘀，侵袭脑窍，经脉痹闭不利，治疗当以清热化湿，涤痰开窍，蠲痹通络为大法。在辨证论治基础上加有针对性的药物，也即辨证与辨病相结合。具体而言首诊即以痹通汤为基础，配以青风藤，金刚骨，骨碎补、补骨脂等补肾强骨，祛风湿，通经络。石菖蒲则取其辛温芳香之力，配合青礞石涤痰开窍，此乃入心涤痰，痰浊去，气血通，神明自复也。生水蛭配以地龙更加强了活血化瘀，化痰通络之功。金龙胶囊能调节免疫功能，亦有增强体质作用，蝎蚣胶囊平肝熄风，化痰和瘀，两药配合，对神经系统损伤的恢复起到协同作用。患者仅用药半月，神经系统症状既有好转，各项化验指标有所改善，提示治疗效佳。在之后的治疗中，坚持该治疗大法，并加强扶正之力，诸症得以明显改善。
朱婉华教授指出，对于本病既要重视中西医结合治疗，又要充分发挥中医药治疗的主导作用。患者接受中医药治疗前一直使用糖皮质激素治疗，配以“丙球、弥可保”对症用药，初期治疗有效，但不能忽视患者本已肾阴阳衰惫，加之该病易累及多系统、多器官，症状复杂多变，长期服用西药则会加剧阴阳失衡的情况，致使气血不和、血脉凝滞、经脉阻隔，甚至阴阳离绝，致成危候。故此时合理的使用中医药治疗，经过缜密的辨证论治，可使患者转危为安，提高生活质量。此案例我们就可以明确的看出中医药的优势，作为中医师，在加强本专业的学习同时也应当熟知西医治疗的方案及优势，并且要学会肯定西药的疗效。例如糖皮质激素虽然有很多副作用，甚至有些病人谈激素色变，然而它有很强的调节免疫的作用，在治疗系统性红斑狼疮的过程中起到很重要的作用，中医师运用中药治疗达到疗效时可以减少激素用量，但必须合理，切不可随意减量，必要时可与小剂量激素协同治疗，达到更好的疗效。
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