（点击图片，申请参会）

作者介绍张磊：全国名老中医、首届全国中医药传承特别贡献奖获得者、全国第三届“国医大师”；现供职于河南中医院，长期致力于教学与临床工作，治学严谨，博采众长，深谙《内经》《伤寒论》《金匮要略》之奥旨，临床治病多以经典理论为指导，善治各种内科疑难杂症。

在临床实践中，常有许多患者的症状较之疾病滞后或提前消失，即所谓“无证可辨”。如肝病无症状的谷丙转氨酶（ALT）升高，糖尿病无症状的血糖、尿糖升高，B超显示无症状的结石病，各种肿瘤的早期阶段等，这些疾病在某些阶段往往“无证可辨”。但根据患者的体质、既往病史，对同种疾病“有证可辨”者积累的经验，借鉴现代医学的各种理化检查手段，参照现代中医药研究成果等来寻找蛛丝马迹，进行分析，找到“隐证”，变“无证可辨”为“有证可辨”。

“无证可辨”的辨证论治，必须突出中医特色，若离开了中医的辨证，单纯依靠西医的理化检查来选方用药，不但难以奏效，有时还会导致误治、变证而延误病情。另外，某些疾病或主证的背后还隐藏着另一种疾病或病邪，没有表现出明显的症状，处于较隐蔽的状态，与具有明显症状的疾病主证有着密切关系，治疗时应注意隐匿的病邪或疾病。

贺某，男，40岁，年9月9日就诊。

初诊主诉：患者左侧甲状腺癌部分切除术1个月，未进行放化疗，口干，夜间重，无口苦口渴；睡眠可，大小便正常，无心烦心悸，左颌下、左甲状腺有硬结节，如黄豆大小，触之坚硬不移，皮肤发紧，舌质淡暗，脉沉滞。

辨证：痰毒郁结，气滞血瘀。

治疗：化痰散结解毒。

处方：忍冬藤30克，炒白芥子10克，制天南星10克，陈皮10克，夏枯草30克，连翘12克，赤芍30克，浙贝母10克，玄参30克，皂角刺12克，川芎10克，重楼10克，通草6克，葛根30克，甘草10克。共16剂，水煎服。

二诊：患者服药后，颌下皮肤发紧较前减轻，舌质淡暗，舌苔黄腻。颌下结节是险恶之证，宜缓图之，仍以化痰散结消肿为治。

处方：重楼10克，蒲公英30克，夏枯草30克，黄芩10克，山慈菇10克，蜈蚣1条，浙贝母10克，玄参30克，雄黄0.2克（分2次冲服），白花蛇舌草30克，赤芍15克，牡丹皮10克，陈皮10克，生甘草6克。共15剂，水煎服。

三诊：患者颈部皮肤发紧较前减轻，口干，小便黄，脉沉滞。此系痰结阴伤加湿热，病机复杂又相互矛盾。以养阴化痰、散结解毒为治。

处方：重楼10克，蒲公英30克，夏枯草30克，黄芩10克，山慈菇10克，蜈蚣1条，浙贝母10克，玄参30克，雄黄0.2克（分2次冲服），赤芍15克，牡丹皮10克，陈皮10克，清半夏10克，皂角刺10克，天花粉10克，连翘10克，甘草6克。共20剂，水煎服。

四诊：患者颈部皮肤紧张感明显减轻，皮肤硬结减小。方药奏效，解毒之品雄黄暂缓使用，仍以养阴散结解毒为治。

处方：玄参30克，浙贝母10克，生牡蛎30克，炒白芥子10克，清半夏10克，山慈菇10克，陈皮10克，夏枯草30克，蜈蚣1条，连翘10克，赤芍10克，甘草6克。共30剂，水煎服。

仅凭该患者咽干口苦，喉结肿大坚硬，不易定性诊断，结合病理结果，辨证为痰毒郁结于咽喉，触之不移，是其恶候。治宜化痰散结，解毒清热。方用消瘰丸加减。方中炒白芥子、浙贝母、皂角刺、制天南星去筋膜之顽痰痼结；赤芍、川芎活血化瘀；夏枯草泄肝热、散郁结；重楼、雄黄、山慈菇、蜈蚣解毒清热，即注意“毒邪”之隐，使痰消毒散，气血通畅而缓解；雄黄虽然有毒，但解毒之力较强，只要用之适量、适度，效果很好，勿畏其毒而不敢用也。

孙某，女，28岁，年9月23日就诊。

初诊主诉：双眉棱骨疼痛1年。眉梭骨痛以攒竹穴处为重，时轻时重，夜间易发作，伴有恶心呕吐，胸闷噫气，睡觉休息后，可以自行缓解，眼不胀，食欲可，口不干苦，大小便正常，月经正常，平时易上火，舌质淡红，苔薄白，脉沉滞。患者有肾病病史5年，尿中一直有蛋白（+～++），无明显症状，无服药治疗。

辨证：阴血不足，虚热上扰，经气不畅，络脉瘀阻不通。

治疗：养血散热。

处方：熟地黄10克，当归10克，白芍15克，川芎6克，菊花10克（后下），夏枯草30克，白芷10克，羌活10克，蝉蜕6克，连翘10克，玄参30克，知母15克。共15剂，水煎服。

二诊：患者服药期间眉棱骨疼痛未发作，尿中蛋白（++），免疫球蛋白4.2毫克/升，其他正常，舌质淡红，苔薄白，脉沉弱。眉棱骨疼痛缓解暂不治疗，患者尿蛋白加重与感冒有关，属正虚夹湿热。治疗以益气健脾、清热利湿为法。

处方：炒白术10克，茯苓10克，连翘10克，赤小豆30克，芡实30克，蝉蜕6克，白茅根30克，生地黄10克，土茯苓20克，生黄芪30克，知母15克，生甘草6克。共15剂，水煎服。

三诊：患者服药后病情无明显变化，尿中蛋白（++），高倍用显微镜观察下红细胞2~4，舌质淡红，苔薄黄，脉纠。上药乏效，仍应从肾阴不足考虑。阴血不足，内有郁热，是其基本病机。以补肾清热为法。

处方：生地黄炭30克，山茱萸10克，生山药15克，泽泻10克，牡丹皮10克，茯苓10克，连翘10克，芡实30克，蝉蜕6克，地肤子15克，知母10克，黄柏6克，竹叶10克。共15剂，水煎服。

四诊：患者服药后效果良好，5年来尿蛋白第1次全部消失，面部素有痤疮，偶有头晕，睡眠浅，大便正常，舌质淡红，苔薄白，脉细。上方再加凉血利尿之品，巩固治疗。以补肾清热凉血为法。

处方：生地黄炭30克，山菜英10克，生山药15克，泽泻10克，牡丹皮10克，茯苓10克，连翘10克，芡实30克，蝉蜕6克，地肤子15克，知母10克，黄柏6克，竹叶10克，小蓟15克，板蓝根30克，瞿麦15克。15剂，水煎服。

该病案辨证既注重辨有症状之证“眉棱骨疼痛以攒竹穴处为重”，乃太阳经气血不足，络脉瘀滞，风热上扰，急则治标，以四物汤加味，养血散热，眉棱骨疼痛愈；更要重视辨无症状之证“平时易上火，休息后疼痛可以缓解”，说明素体阴血亏虚；同时结合病史，又辨微观之证“肾病5年，尿蛋白（+～++）”，属证中“隐证”。肾阴亏虚，虚火内生，固摄无权，以知柏地黄汤加味，补肾清热，凉血止血，尿蛋白消失。

预览时标签不可点