『灵素真要』第期

（摄影：老严）

第二种，我们以前也聊了，当这个病人的脉，当这病人经过误治，经过下法或者汗法之后误治，这个表邪，张仲景说表邪入里。什么叫入里？就这个寸脉的浮，我们要把这个浮脉给它放平了演绎，这是横着演绎，就是这样。这是寸。这是尺。是这样的象，就这个地方非常大一些。当然我们一定要静下心来区别，而且这个地方鼓起来一块，这个力量会明显跟关尺不一样的力量，当然我画得比较夸张，如果你经过误治之后，这个浮会稍微往下低一点，但是还会浮。当然有的时候误治之后，很多时候误治之后，她（浮）脉会到了关上，到了关上，这地方浮，会出来这种象，会关脉浮，这是关。会关脉浮，这说明什么？这说明你经过误治了，人的正气已经到了里头，这种脉象我们在临床中非常多见。这种脉象我们判断是否能够还解表，就要看一个关键指征，脉是否促，就是脉是否还有力。如果脉还很有力，腾腾，还要去解这个表的话，那么这时候我们就可以解表，如果脉不促，我们就不要再解表了，解表没效果了，已经过来脉。所以脉促者表不解，只要是脉还是促，这时候也是这样，我们静下心来摸这个脉。一方面这个脉，浮，但是无力，往下一按也是比较空的，往下一按，不管是中风还是伤寒，都是无里的，只是伤寒浮位有一种紧象。整个浮脉的特点都是浮之是有，重按反减，你往下一按都减，所以只要在关脉上出现这种象，就是表证表不起，这个时候呢我们如果说脉不促了，那我们怎么治呢？当然我们一会还要聊，如果脉促，这说明脉还有力量，就是你一摸这个脉，虽然经过误治，他整个那个脉的博指感觉，这样啊，这样。当然虽然博起不一样，它就是一种快速的博指感，这时候你问病人，病人依然有表症，这时候我们就依然可以治。这时候怎么治疗呢？比如说桂枝汤，脉促者表不解，开什么方？桂枝去芍药汤主之。大家都知道吧？去掉芍药，因为他没有这个力量来透了，你不能再加芍药了，用桂枝去芍药汤，所以我们经常要开的桂枝去芍药汤，当然我们前提要求的是，如果能够解表，病人最起码是太病或者是阳病。当然最好是太阳病或者是太病，明明太阳病。因为你看我们刚才聊，当两寸脉散大时候，很多病人要么是阳明病，要么太阳病，很少还有少阳病，当然也有少阳病，少阳病也有非常多，也不是非常少非常多，关键是关前一分这，你仔细摸脉就知道，很多人就少阳病。到这往下塌一下之后，然后这个地方又鼓起来了，但也有的时候就分不出来，也是阳明病，但这个关尺脉很沉弦，这种是按少阳病治，咱一会再聊，咱以后慢慢还会聊到少阳病的小柴胡汤，咱们现在关键点，不管怎么着，这时候就是个解表，对吧？少阳病咱用柴胡桂枝汤解表，咱不管怎么，反正各种各样你都要解表，只要两寸脉在的时候你就要解表，当然两寸脉如果脉特别安静的时候，我们也不能解表，因为脉很静或者尺脉特别虚的时候，我们也不能解表。这一切的情况我们没有标准答案，就是你看这病人你能感觉到这个病人有没有力量来解表，这是你正常情况下你对这个病人的体量。就这种方法就是一种，比如说我们就说唉我一看你，你提个一百斤东西没问题，看你你提50斤东西没问题，你这个你玄点你一百斤提不上，就这种感觉，你一看他的肌肉的组行，一看他这个脉搏的力量，你就能知道这个病人到底能不能行，所以我们说只要两关脉，浮。这就说明什么？表被误治了。误治之后，我们这时候治疗就需要同样解表，但是解表当中有很多很多，比如说有时候如果有的脉稍微涩一点，脉稍微有点水饮的时候，我们就开始用点这个葛根芩连啊或者用类似的方子，我们这样啊。

如果说脉不促了，安静下来了，我们就需要用别的方法来治疗了，就不能再解表了，怎么解？但是这个表还在，那么这时候我们就遇到很多病人也这样，两关脉鼓起来了，但是脉很安静，病没有那个促象，但是两个关脉浮着，这病人会表现出一个微微弱弱的一个症状，比如说，可能说我胃这难受点或者后背哪个地方难受，他会有一个表的一个症状，并不重的一个症状，但是他很难受。这个症状呢，就是说她不是表现出那种特别特别激烈的症状，他就反正难受，或者说偶尔一旦发作的时候特别激烈，当下来的时候并不激烈，那么这时候我们该治疗怎么办？我们要根据不同的方法，比如说我们判断是个中风的话，我们就该用一些固涩的药把这个表给他秘住，比如说用一些矿石的药物，龙骨牡蛎啊，类似所有的矿石的药都行，都可以固摄作用。如果说是这个人浮紧的话，是个沉的话，那么我们就需要用一些通络的药物，比如说像什么啊类似的那个鸡血藤啊，忍冬藤，络石藤，蜈蚣啊，全蝎啊，之类的把这个络脉给通一通，这种病人，我们说这种寒邪入到里头那种表证，很多病人都是一个，比如说关节炎，就是寒邪一直误治，她就这个关节不通，就这个层的表层，就这几个层次的表有寒气，你这时候你看他不适合解表了，那怎么办？当然这个表有问题。

那我们只能用络脉来攻一下，当然了有时候我们刚才聊的是这个，有的时候这个脉还介于安静和促之间的时候，当然这时候说到底是什么样是那个？不见得，就是这种感觉！有很多时候我们看，也可以通过利尿的方法，使阳气通畅来把这个表解开，这是一种非常多见。比如说我们说你看，我们聊一个方子，五苓散，五苓散是一个什么方子？你看。张仲景说了一个脉象，你看，寸缓，关浮，尺弱。大家记得这个脉证吧？都能记住吧？寸缓关浮尺弱其人，哒哒哒哒哒哒哒哒，我忘了，但这个病机点在这，寸缓关浮尺弱，整个脉象什么特点呢？关关脉浮有表证。比较缓。人呢没有足够的气去解开这个表，这时候你一摸唉关脉浮，有表证了，我们马上确定这病人有表症，我们需要解表。但是一看脉象比较缓，缓就是不流利，大家能感觉到缓的感觉吧？就是鼓起来非常慢，而且至数呢也不是还有像解表的象，他就解不开，怎么解都解不开？而且为什么还解不开呢？尺脉你一摸还比较弱，如果尺脉不弱的话，一般的病人就不会缓了，因为他有劲，他脉就会促了，我们直接解表了，这时候尺脉又弱一些，他解不开表怎么办？利利小便就好了，利利尿，这个阳气通开之后，他的水饮一去，这表邪就自然而然能解开，这种脉就是寸缓关浮，往往这个浮脉当中有点寒，稍微有点寒，稍微有点紧象，尺弱。这个五灵散超级好用。这种病人见了非常多，很多病人哪怕这个心脏病，你一摸这病人脉，他为什么心脏病？原先一直好好的，其实这两天忽然间心脏病怎么治不愈，久治不愈，你一摸这脉，寸缓关浮尺弱，你是不是两个月之前受寒了，受寒了，受寒之后是不是自己吃解热镇痛药了，吃完之后是不是一直没好，然后老心脏病，怎么治治不好？好治！你遇到这种情况就寸缓关浮尺弱，一摸到之后，唉呀反正在临证中，一旦看到这种象的时候，你就很高兴唉呀，这让我撞上！这个事很好办，寸缓关浮尺弱，五苓散，一般情况下我们说开五零散开多大剂量呢？当然我前提一定要说好，五苓散这只是一个应用。五灵散的适应症很多种，因为他主要是通过利小便，利小便之后让这个气往表上透一透，你看五灵散，所以我们来写一下这个五苓散这个方子，泽泻、生白术，茯苓。猪苓。背下来没问题吧？桂，我们一般都选用肉桂，大家随便，在临症中随便发现。原方我们一般都15克，9克，9克，9克，6克，这是基本上我不改的剂量，只要开五苓散都是这个剂量，但大家可以随便调整啊，根据这个病人的脉象随便调整，这个五灵散开完之后，有一个要求，第一个你要看看这些要有没有假的。

这都要必须得自己鉴定。现在猪苓造假最多，增重。知道吧？他们往里头有可能加铅粉的，很吓人，这个白术。这个浙白术有的是，我们改天有空再聊这个，今天主要重点不在介绍药，我们等到有时间我们再把这个药都弄弄。泽泻经常用生泽泻，不用盐泽泻，要实在没有，盐泽泻也行，用盐炒的泽泻，炒的也行。这些药啊，你看，就是利利水。透透表，让他多泡一会，我没开过散剂啊，为什么我不开散剂？因为大家都知道这个方子，其实用上效果很好的，不错，我们一旦开散剂的话，病人会有一个疑问，因为现在医患之间的关系需要一个互相的信任，但现在大环境并不是很好。当你给病人开出一包散剂，你可以吃这个散吧。病人往往不相信。别人觉得没见到实物还怕你这散类是不是有激素啊？或者你的散里是不是有止疼药？他害怕。所以我们一般都要把这些，如果泽泻比较大，把它捣碎点，捣得稍微碎一点，多泡会，泡一个小时，回家之后稍熬一会，熬5到10分钟，最多别超过10分钟，轻轻取他的气，让他透一透，这样病人很快就会好起来。所以还是这样，那么五苓散我现在用的少了。我刚上临床的时候，我这五苓散可喜欢用了，我觉得好多好多病人吃完五苓散都可舒服了，为什么我现在用的不多？因为我觉得有很多病，它光舒服不行啊，他得疾病啊。

因为这五灵散他利利水之后，很多人都很舒服，只要脉象稍微缓一点，再脉稍微浮一点，脉稍微浮稍微缓一点，稍微不流利点，脉浮缓不流利。用五苓散几乎都有效。吃完药的病人都很舒服，这时候只要没有别的病机因素，这病一般就好了。有的时候你再摸摸看，是不是有别的，病人吃完药之后好了很多了，但是还有一点不舒服，我们再看是否有别的难受的。我们说第二个，当病人出现这种关脉的时候。

其实在临床中往往还很多时候会看到这种象，两尺脉代而钩，两尺脉浮是不好摸的，非常不好摸，为什么呢？因为有很多时候这个两尺脉浮，你可以认为两尺脉就是空。实际上不是，他就是个表证入里了。我们来说一下这个两尺脉浮，两尺脉浮一般情况下，最多的表现是这样的，一般两尺脉浮这个脉就会偏安静一些，当然也有可能是表不解，这个脉就会稍稍的浮一点，但是你一摸，顶上有点力量，往下一按没劲，因为尺脉他再浮，也不会像我们刚才描述的那么夸张，那么鼓得很高，如果真的尺脉像我们刚才描述，像这个描述的寸脉这么浮这么大的话，那么这个病人一定是个虚劳，她不是个表证。这种是尺脉稍微浮一点，稍微浮一点之后，其他脉正常。偏有力一点，这个脉稍微浮稍微没力点，这个时候还是阳病。这时候往往是阳明病。一摸这脉依然是可以用利尿的方法，如果是脉促的话，如果说脉不促，脉比较安静，脉不是那么很促的话，我们还是这样，可以用矿石类药物或者是是其他的这个通络的药物都可以，这个是非常多见的，而且这时候我们为什么要判断，我们要还要根据病人的表现，你比如说如果这个病人很安静的话，他就不会表现出一个正邪相争比较亢奋的象，我们就不需要要解表，如果正邪相争很亢奋，我们就需要解表。这样的话我们就明白这个表证。

那么我们静下心来我们看，我们随便举一个，你比如说小青龙汤什么脉？病人一摸这脉。伤寒表不解，心下有水气，对吧？那么这个病人什么脉？关尺脉，沉潜或者是弦急。当然了，我们一定要说以沉潜为主，弦急一般，还得沉潜。微微弦急点不要紧，不能弦急太厉害，主要是沉潜。然后到了寸脉这浮大，而且这时候呢我们开小青龙，对吧？你看这不就很明显，咱们虽然讲过小青龙，咱再复习一下小青龙，什么呢？伤寒表不解，心下有水气，对吧？就是小青龙汤，只要你摸到这种脉，你再问问病人表现，怎么难受？只要表现出，唉呀我这个地方闷得慌，或者这地方明显感觉到一个水饮不化的象，大家知道水饮不化是什么象？就是那种咳嗽是一种闷的咳嗽，不是那种痰堵着这个经络上，不是那种哼，不是堵到这，堵到那，那种痰，他就表现出整个一个胸腔的闷的感觉的时候，那么这时候我们再一摸这脉，只要这脉稍微别太躁动，哪怕轻微躁动一点，我们都可以用这小青龙汤，我们就几乎摸到这个脉，病机卡上了，脉卡上了，我们真是感觉很确定，这病人吃完之后不好，回来之后我们还看，怎么没好呢？我们还会反复思考，但是我们说这时候病人吃完三服药之后，你看我们一定不是在治病，我们要调理病，这病人吃上一到两付药，病人回来之后会有什么可能性呢？两个可能。三个可能，第一可能，吃完药好了。第二个可能，吃完药之后，水饮解了，表没解。对吧？有这个可能吧？那么我们这时候再调什么方子？你跟表没解，是浮缓，浮紧，开麻黄汤啊，还是开桂枝汤啊？给他改一改。还有第三个可能。表解了水饮没解。对吧？那么我们这时候怎么办？根据脉沉紧是开苓桂术甘汤啊？还是开个或者是水饮解了还剩点支饮，还剩点痰，我们是不是开个二陈汤啊？还开个什么？这一切都在变化当中，所以我们说治小孩的感冒，一定是最显出你水平的，你不能说我用个固定的方子，你就得感觉病人的表现，那么咱刚才还聊这事，你看小青龙，那射干麻黄汤呢？脉浮，底下有支饮。支饮就弦急，大家能感觉这，这一切的思考一定不要太用力。很多人反反复复说我咋摸不到沉潜？我咋摸不到弦急？那是你还是没感觉，你不要用力想，你放松下来，越放松，你放松下来摸，一定是，你摸不着的时候一定别使劲，一使劲就更摸不着了，放松，摸不着。唉呀，刚才实训课的时候，王老师说这个病人有水饮，我咋摸不着呢？当然如果说轻微的水饮摸不着就摸不着了，我有时候可能也说唉这个病人非要算的话，算个水饮，有时候这个摸不着摸不着，你静下心来，你感觉一下，这个脉管底下一层水该有什么感觉？脉气在流动过程中，脉管底下有层水，脉管的底下有一层水，我们就想就是脉管的底下一层水，脉气在流动来，那怎么感觉？他底下晃荡晃荡晃荡的那种感觉，就是水饮，我刚我们上节课也聊了，就是这样晃荡晃荡晃荡就这种水饮象，这说明这是沉潜水蓄，如果是支饮的话，就是上面一个痰在那堵着，那么他一定后边弦急，当，弦急，病人会表现出某个点堵着痰，嗯嗯咔，哼哼卡，他有个点在堵着，或者咳嗽这个点堵着，或者这点弦急，那么这时候我们表不解有弦急怎么办？我们开始个射干麻黄汤或者开个什么，如果开上几服药之后，表解了，还有点痰饮怎么办？

开个二陈汤啊，开个越鞠丸啊，开个干姜半夏，呃，大家想一下这叫什么方子啊？我先把药名说一下啊，半夏、干姜、细辛、五味子、茯苓、甘草，啊，苓甘五味姜辛夏汤。你看我想不起药名了，这个方子，当然你可以控制这个干姜和这个半夏茯苓的用量来调整这个如何是化痰饮呢还是化水饮呢，这是都可以调整。然后我们好，我们这样以此方式，你看张仲景，在回去之后自己看，这只是我讲的这两个条文，张仲景有很多条文反反复复说脉浮脉浮脉浮脉，脉浮者表不解，脉浮者表不解，就是这种脉浮。那么还有一种脉浮叫浮则为虚，浮则为虚。这种浮是什么？大家可以很想嘛，整个寸关尺三部脉都浮起来了，很虚劳了，这就是虚。那么这种浮则为虚是时候怎么办？我们就可以开桂枝汤加龙骨牡蛎啊，开个什么之类的，他这个浮是寸关尺三部脉，你一摸都浮虚有力，往下按没力，都是这样，那说明整个气血都在那，他不是表证，它整个气血都在表上，他回不来，他收不住是个虚象，这时我们该怎么办？我们该给他补，打上补丁。补知道吧？打上补丁，补是这么写的。给他打上补丁，给他打上网，用些固涩的药，或者用桂枝加龙骨牡蛎，或者用一些小建中啊或者什么把它给补上去，这种就浮则为虚，咱们先休息一下，下节课继续聊。还要学习表证，休息一下。

（特别感谢黎木养编辑整理）

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