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病案三强直性脊柱炎临床治愈

吴某，男，20岁，广东湛江人。年5月29日初诊。

吴某在当地确诊“强直性脊柱炎”三年，经多方治疗无效，由于病痛折磨，体重由多斤下降到90多斤，周身肌肉萎缩，持续发热、自汗、盗汗、眩晕、食欲不振。97年4月起终于卧床不起，连续三天三夜不能动弹。医院风湿科主任建议他来我院治疗，5月28日由家人用单架抬着乘飞机来诊。血沉mm/h，CRP：39.6mg/L，IgG：27.3g/L，IgM：4.3g/L，RF：阴性，HLA-B27：阳性，X线摄片提示：强直性脊柱炎。患者就诊时腕关节、膝关节、踝关节肿胀疼痛伴滑膜囊肿，脊柱、骶髂关节僵硬疼痛，不能站立，翻身困难，神疲乏力，体温38.5℃左右，肌肤灼热，给予补益气阴、退热止汗的中药和蠲痹通络的浓缩益肾蠲痹丸、金龙胶囊（益肾蠲痹法C方案），并嘱咐患者配合进行功能锻炼，饮食忌口。治疗三个月后，患者能下床行走，半年后全身情况明显好转，12月底自行乘飞机回湛江。继续通过函诊服药治疗，98年9月第二次专程来南通复诊，面色红润，体重恢复到斤。复检HLA-B27：阴性（14.30U/ml），血沉、CRP正常，脊柱和骶髂关节X线摄片与97年相比明显好转。年初开始正常上班。年10月打电话来告知，髋关节已能自如下蹲，非常兴奋地称为“六年第一蹲”！复查X线片显示“脊柱S型侧弯较前片明显变直”。该患者年结婚，年8月喜得贵子，年4月发来一家三口的幸福照片。

病案四强直性脊柱炎生物制剂治疗失败案

陶某，女，22岁，无锡人，-01-12初诊。

主诉：骶髂关节疼痛反复2年半，加重3周。

患者年5月出现左侧骶髂关节疼痛酸重，渐累及右侧，逐渐加重，活动受限，不能行走，医院查HLA-B27（-），医院查CT示：双侧骶髂关节炎。诊断为强直性脊柱炎，予“莫夫利西单抗”注射治疗，第一周、2周、4周、6周各1针，后改每2月注射一次，关节疼痛明显减轻。年10月患者加用MTX10mgqw口服治疗，一直维持至今。期间患者关节疼痛多次，年12月底停用“莫夫利西单抗”后，骶髂关节疼痛出现反复，逐渐加重，行走困难，来诊求中医治疗。其母亲有强直性脊柱炎病史。查精神欠振，腰骶关节疼痛，行走困难，二便自调，纳可，舌红苔薄白。脉细数。查：胸廓呼吸活动度4.0cm，脊柱生理曲度存在，腰椎压痛（+），lasegue征（-），双“4”字征（+），弯腰指地距30cm，枕墙距0cm。证属阳虚络瘀。病位在肾，在骨，病性属本虚标实。肾督亏虚为本，经脉痹阻为标。中医药治疗以益肾温阳，蠲痹通络为大法。

处方：①痹通汤，青风藤30g，金刚骨50g，骨碎补30g，补骨脂30g，生黄芪30g，泽兰泻（各）30g，生白芍30g，鹿角片15g，凤凰衣7g，莪术7g，桂枝10g，制川乌10g，熟地20g，制南星30g，拳参30g，忍冬藤30g。②浓缩益肾蠲痹丸，每次4g，每日3次；③金龙胶囊，每次1.0g，每日3次；④MTX（自备）10mgqw病情稳定后减量。

年1月15日复查血沉42mm/h，CRP31.4mg/L，HLA-B.8U/mL；腰脊酸胀，夜间疼痛明显，加用炒元胡30g，淮牛膝15g，仙灵脾20g，生地20g，炮山甲4g，巴戟天20g，后带药出院门诊坚持服药。

年2月8日再次住院，查血沉56mm/h，CRP19.6mg/L，患者关节疼痛较前好转，考虑血沉升高与停用“莫夫利西单抗”有关，继续守方坚持。

患者半年后停用MTX治疗，腰背酸痛较前缓解，活动正常，查CT提示骶髂关节炎基本同前；血沉、CRP等均降至正常。至年3月复查骶髂关节CT较前明显改善，逐渐减少中药剂量，1帖药煎服2天，诸症平稳。于年10月8日复诊，偶劳累后腰背酸痛感，各项检查正常，临床基本治愈。嘱患者坚持巩固治疗，并坚持功能锻炼。

该案患者强直性脊柱炎诊断明确，且处于活动期，中医辨证为阳虚络瘀，选以青风藤、金刚骨、乌梢蛇、地龙、骨碎补、补骨脂、鹿角片、桂枝、制川乌、制南星、生黄芪加减，其中针对急性活动期选以拳参、忍冬藤清热通络之品，配合制南星、炒玄胡、炮山甲蠲痹止痛，改善临床症状；其次朱老临床擅用生地、仙灵脾的药对，以起到平稳递减西药的目的；同时服用中药开始阶段，可能出现关节疼痛加重，以及检验指标升高等情况，我们多年的分析研究，多数为药理反应，一方面是“逐痹散结”，关节经脉“通而不通”致使疼痛加重，另一方面当为治病的“排邪反应”的表现，在此过程中，我们可随证加减，如此案选以炒玄胡、炮山甲增加逐痹之功。临床遇到此种情况当耐心坚持治疗，配合理疗。此例同时服用了金龙胶囊，也是成功撤减MTX，替代生物制剂，到达临床治愈的关键。