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风湿病的用药特点

张媛（医院）

一、分阶段，辨证施治

由于风湿病的发展有一定的阶段性，李老师主张在病变不同的发展阶段应予以不同的治疗方法。

1、初在经，熏洗发汗，开腠疏表

痹证初起，外邪袭表，病位多在肢体、皮肉、经络之分，此时可用疏表开腠、解肌发汗的方法，因势利导，祛邪外出。李老师常采用中药熏洗法，以散寒祛湿、温经通络止痛的中药，通过熏蒸，使药物直接作用于病所，从而收到通痹止痛之效。李老师所制风湿熏洗方用于临床近10年，疗效显著。

2、急性期，“截断”病邪，重在防变

“截断”是指采取果断措施和特效方药，直捣病巢，迅速祛除病原，杜绝疾病的自然发展和变化。“截法”首见于《串雅》，现代医家姜春华将之用于温病的治疗，而李老师则将之用于治疗痹病。多数痹病患者虽非传变迅急，然而截法“先证而治”的思路，在痹病的治疗中有着审时度势、把握时机、阻止病邪痼结久留不去的重要意义。一般痹证早期、急性发作期以外邪为主导。迨至中期，外邪与气血津液交织变化，痰瘀相合，阻滞脉络，以致脉络虚滞，病邪聚合难解，并有深入骨骱、恣行周围之势。若予“截邪防变”，则可扭转病势。因而，对于这一期的病证，李老师临证或散寒，或清热，或外敷内服兼用，或中西结合用药，务在尽快消除症状，祛邪截变。如治疗痛风急性发作，以清热祛邪、化瘀泄浊之法，配合西药，可尽快终止急性关节炎发作，纠正高尿酸血症，防止尿酸盐沉积于肾脏、关节等引起并发症。

3、缓解期，活血通络，益气补肾

风湿病的共同病理特点为腠理、筋膜、骨节之脉络气血津液阻滞不通，因而，“通畅络脉”为其总的治则。而风湿病的根本病机是由于机体肝肾亏虚，气血虚弱，故治痹应通补兼施，随证而治。李老师临证总以通补兼施为大法，其自创风湿通补方及以此为基础制成的院内制剂“风湿止痛胶囊”，经临床使用，疗效显著。

二、按疼痛部位选择用药

疼痛是风湿病的主要临床表现之一。关于疼痛的发生，中医学一向有“不通则痛”之说，寒热虚实均可致痛。风湿病的疼痛，系风、寒、湿、热、痰、瘀侵袭经脉，气机不畅，或气血亏虚，失于荣养，经络涩滞而致。总之，闭而不通为风湿病疼痛发生的基本病理机制。风湿病疼痛的性质不外寒热、虚实、气血数端。一般而言，痛处寒凉，得温痛减为寒；痛处灼热，得温痛剧为热。暴痛多寒，久痛多热。暴痛多实，久痛多虚；拒按为实，喜按为虚。初痛在经，久痛入络；新痛在气，久痛及血。风湿病疼痛的部位或为全身或为局部。其全身疼痛主要表现为周身骨节疼痛，其局部疼痛主要为颈项、肩背、腰膝、手足等关节疼痛。

李老师认为风湿病疼痛的辨证，应在整体观念指导下，坚持全身与局部的统一，以疼痛为兼证，结合兼证，辨别证候的寒热虚实、所属经络脏腑。虽然疼痛的治疗无定方，需辨证施治，但仍可找出一些局部用药的规律。

1、肩痛

常用药物有羌活、防风、细辛、川芎、独活、秦艽、藁本等。

2、脊痛

多虚少实，故治疗当以温通肾督为法，常用药物有熟地、肉苁蓉、巴戟天、杜仲、炮姜、山茱萸、枸杞子、鹿角胶、狗脊、独活、桂枝等。背痛多为寒邪侵袭足太阳经而致，多实少虚，常用药物有姜黄、羌活、独活、当归、白芍、川芎、桑寄生、秦艽、麻黄、地龙、海桐皮、乌药、骨碎补、香附、枳壳、防风等。

3、腰痛

多由肾气本虚，风寒湿热乘虚而人，奇经八脉亦多累及，故治疗应以补肾为重点，兼顾祛邪。常用药物有熟地、山茱萸、山药、肉苁蓉、鹿角胶、巴戟天、补骨脂、杜仲、续断、牛膝、木瓜、核桃肉、沙苑蒺藜、龟板、菟丝子、干姜、白术、茯苓、知母、黄柏等。

4、尾骶痛

多由肾气之虚，复为寒湿、气滞、血瘀所害，故治当补肾为主，辅以祛邪。常用药物有补骨脂、延胡索、牛膝、小茴香、当归、杜仲、巴戟天、续断、羌活、独活、乳香、没药等。

5、上肢痛

以风寒湿为最，偏重于外侧手三阳经部位，治宜辛散通络，兼顾和营活血而通阳气。常用药物有防风、羌活、桂枝、秦艽、葛根、当归、杏仁、麻黄、川芎、白芷、红花、桑枝、赤茯苓、威灵仙。

6、下肢痛

与足三阴经关系尤为密切，偏于寒湿热邪，及于肝肾，治宜通经活络，补肝益肾。常用药物有人参、黄芪、当归、熟地、川芎、白芍、肉桂、独活、防风、细辛、杜仲、续断、牛膝、薏苡仁、麻黄、桂枝、木瓜、防己、苍术、知母、黄柏等。

7、四肢上下俱痛

治当祛邪和络。常用药物有羌活、独活、防风、芍药、地龙、乳香、没药、海风藤、络石藤、丝瓜络、忍冬藤、熟地、当归、川芎、秦艽、桑枝等。

8、膝痛

多属筋病，屈伸不利，当据寒热虚实而治。常用药物有肉苁蓉、牛膝、木瓜、人参、黄芪、当归、熟地、杜仲、龟板、枸杞子、羌活、独活、防风、菟丝子等。

9、足跟痛

或寒湿或湿热，若不红不肿，足不任地，则为肝肾亏虚。常用药物有熟地、山茱萸、山药、肉苁蓉、龟板、枸杞子、杜仲、牛膝、菟丝子、木瓜、天麻、补骨脂、小茴香、黄柏、麦冬、当归、鹿角霜等。

三、“有毒”中药的应用

现代药理研究表明，中药的有毒成分可分为两种情况：一种是有毒成分为非有效成分，可以运用一些炮制手段将其去除，从而防止中毒。一种是有毒成分即是有效成分，需利用其毒性来治疗疾病。正因为一些有毒药物具有独特的治疗作用，才使得这些药物长期以来仍受到广大医务工作者的青睐。中医用“有毒”中药治痹证由来已久，《金匮要略》桂枝芍药知母汤的组成中就有附子，乌头汤的组成中就有乌头。上述二方为后世治疗痹证的代表方，至今仍应用于中医临床。“有毒”中药在痹证的治疗中有着非同寻常的作用，其功效也正在为现代越来越多的药理研究所证实。

李老师并不排斥治疗痹证时应用一些“有毒”的药物，但强调在应用这些药物时必须遵循一定的用药原则。

1、辨证择药，严禁滥用

用药中要严格遵循中医辨证施治的原则，并且要考虑病人的年龄、性别、体质、生活环境等因素，尤其对于老人、儿童及久病体弱者，在选择“有毒”药物时更当慎之又慎。

2、严格炮制，合理配伍，正确制剂

有毒中药经过正确炮制可以减少甚至消除毒性，增强疗效。如乌头类（川乌、草乌、附子）经水漂能使有毒成分降低；马钱子可通过砂烫的方法降低毒性。

在选用有毒中药组方时，一定要考虑运用药物之间的七情关系。可以利用适当配伍来减轻或消除其毒副反应，提高药效。如附子甘草配伍、附子白芍配伍、川乌白芍配伍。

使用有毒中药还需选用适当的制剂形式和正确的煎服方法。有些药物宜久煎以减小毒性，如附子、乌头、细辛等，久煎可使有毒成分分解、挥发。有些药物的醇浸出液的毒性较大，泡酒时应慎用，如细辛、乌头等。有些药物已制成专门的成药，如雷公藤多苷片，毒副反应进一步减低。

3、严格限量，中病即止，连续观察

大多数有毒中药安全范围窄，使用时稍有不慎即致中毒，因而要严格限量。一般宜从小剂量用起，逐渐加量，但不宜超过各种药物的最大常用量。使用时以选择常用量为宜，如露蜂房内服量，煎汤，6~9g；制附子内服量，煎汤，3~10g。细辛内服量，煎汤，1~3g。而且，由于剂型不同，用药量也有所区别。一般入散剂或酒剂剂量较小，入汤剂可稍大。对于有毒中药不宜过久或持续服用，使用一段时间后，不论有效无效均需停药，中病即止。用药过程中要密切观察病情变化、有无中毒反应，并行相关的化验检查。如发现有中毒现象，应立即停药，并采取解毒措施。

图书名称：薪火传承集第三批全国老中医药专家学术经验传承精选

图书作者：国家中医药管理局

出版公司：北京：中国中医药出版社

出版时间：年01月

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