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异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外着床发育，俗称“宫外孕”。但两者含义有所不同。宫外孕是指子宫以外的妊娠，如输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等；异位妊娠是指受精卵在子宫正常体腔以外的妊娠，除上述妊娠部位外，还包括宫颈妊娠、子宫残角妊娠、子宫瘢痕妊娠等，较“宫外孕”的含义更广。
近30年来，异位妊娠发生率明显增高，其中又以输卵管妊娠最为常见，约占异位妊娠的95%以上，故本节以输卵管妊娠为例叙述。
输卵管妊娠破裂或流产是妇科临床上最常见的急腹症之一，可造成急性腹腔内出血，发病急，病情重，处理不当可危及生命。随着诊断技术的进步，对部分输卵管妊娠患者能在妊娠早期做出诊断，为药物治疗提供了平台。
中医古籍中没有“异位妊娠”的病名，但在“妊娠腹痛”“停经腹痛”“少腹瘀血”“经漏”“妊娠下血”及“癥瘕”等病证中有类似症状的描述。
病因病机输卵管妊娠的主要病机是冲任不畅，少腹血瘀。少腹宿有瘀滞，冲任不畅，运送孕卵受阻，不能到达子宫体腔；或先天肾气不足，后天脾气虚弱，运送孕卵无力，不能按时到达子宫体腔，在输卵管内着床生长而致本病发生。输卵管妊娠在疾病的不同阶段，其主要证候表现不同，在未破损期（输卵管妊娠未发生破裂或流产）有胎元阻络和胎瘀阻滞；在已破损期（输卵管妊娠已发生破裂或流产）为气血亏脱、正虚血瘀和瘀结成癥。
1胎元阻络素性抑郁，或忿怒过度，肝气不疏，血行不畅；或经期产后，余血未尽，房事不节；或感染邪毒，邪与余血相搏结，致瘀血阻滞冲任；或先天肾气不足或气虚运送无力，致孕卵不能运达子宫。此证发生于输卵管妊娠未破损期的早期。
2胎瘀阻滞胎元停于子宫外，继而自殒，与余血互结而成瘀，但未破损。此证发生于输卵管妊娠未破损期的晚期。
3气血亏脱胎元停于子宫外后渐长，致脉络破损，血液离经妄行，血亏气脱而致厥脱。此证发生于输卵管妊娠已破损期。
4正虚血瘀胎元停于子宫外，继而自殒，阴血外溢但量较少，气随血泄，离经之血积聚少腹。此证发生于输卵管妊娠已破损期。
5瘀结成癥胎元停于子宫外，自殒日久，离经之血与胎物互结成瘀，久积少腹成癥。此证发生于输卵管妊娠已破损期的晚期。
诊断1病史(1)既往可有盆腔炎性疾病、不孕症、异位妊娠等病史。
(2)多有停经史。
2症状下腹痛早期可有一侧下腹隐痛；输卵管妊娠流产或破裂时，突感一侧下腹疼痛或撕裂样剧痛，持续或反复发作，常伴有恶心呕吐、肛门坠胀和排便感。
阴道流血阴道流血阴道有不规则流血，量少，亦有阴道流血量较多者，可同时排出蜕膜样组织。
晕厥与休克晕厥与休克由腹腔内急性出血和剧烈腹痛引起，初始或轻者出现晕厥，严重者出现低血容量性休克，休克程度与腹腔内出血的速度及血量成正比，但与阴道流血量无明显关系。
腹部包块腹部包块输卵管妊娠流产或破裂时所形成的血肿时间较久者，由于血液凝固并与周围组织或器官发生粘连，形成包块。
3检査全身检查输卵管妊娠破裂或流产，腹腔内出血较多时，出现面色苍白，脉数而细弱，血压下降等；下腹部有明显压痛及反跳痛，以患侧为甚，但腹肌紧张不明显；叩诊移动性浊音阳性。
妇科检查输卵管妊娠未破损期有宫颈举摆痛；子宫略增大，小于孕月，质稍软；一侧附件区可有轻度压痛，或可扪及质软有压痛的包块。若输卵管妊娠破损内出血较多时，阴道后穹窿饱满，宫颈举摆痛明显，子宫有漂浮感；一侧附件区或子宫后方可触及质软肿块，边界不清，触痛明显。陈旧性输卵管妊娠时，可在子宫直肠窝处触到半实质性压痛包块，边界不清楚。
辅助检查①血HCG测定：常低于同期的正常宫内妊娠水平，动态监测其上升幅度也常小于同期的正常宫内妊娠的升幅。
②B超检査：宫内未见妊娠囊，一侧附件区出现低回声或混合性回声包块，包块内或可见原始心管搏动。输卵管妊娠破裂或流产时可见盆腔、腹腔积液。
③诊断性刮宫：刮出的宫内组织物病理检査未见绒毛等妊娠组织物。
④阴道后弯窿穿剌或腹腔穿刺：腹腔内出血较多时，可经阴道后穹窿或腹腔穿刺柚出暗红色不凝血。
⑤腹腔镜检查或剖腹探查：可见患侧输卵管局部肿胀增粗，表面紫蓝色；或患侧输卵管管壁见破裂口，破口处活动性出血；或患侧输卵管伞端血块附着，或活动性出血，腹腔内或可找到妊娠组织物。
输卵管妊娠的诊断需根据上述病史、症状和检查综合考虑。
鉴别诊断1未破损期输卵管妊娠与胎动不安鉴别两者均可有停经史，出现阴道不规则流血及下腹痛，血HCG阳性。常需根据动态测定血HCG、B超检查等进行鉴别。
2已破损期输卵管妊娠的鉴别诊断巳破损期输卵管妊娠需与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂相鉴别。
输卵管妊娠流产急性输卵管炎急性阑尾炎卵巢囊肿蒂扭转黄体破裂停经多有有无无无多无下腹痛突然撕裂样剧痛，自下腹一侧开始向全腹扩散下腹中央阵发性疼痛下腹持续性疼痛持续性疼痛，从上腹部转移到右下腹下腹一侧突发性疼痛下腹一侧突发性疼痛阴道流血量少色暗，可有脱模样组织或管型排出先量少后增多，有小血块或绒毛排出多无无无或无，或有，如月经量休克多有无无无无无或有轻度休克体温正常或稍高正常升高升高稍高稍高盆腔检查宫颈炎摆痛明显，患侧可触及不规则包块宫口稍开，子宫增大变软宫颈举摆痛明显，或可触及肿块无肿块触及，直肠指检右侧高位压痛宫颈举痛，卵巢肿块边缘清晰，蒂部触痛明显无肿块触及，一侧附件压痛白细胞正常或稍高正常增高增高增高正常或增高血红蛋白下降正常正常正常正常下降后穹窿穿刺可抽出不凝血液阴性可抽出渗出液或脓液阴性阴性可抽出不凝血液妊娠试验多为阳性阳性阴性阴性阴性阴性超声显像一侧附件低回声区，宫内无妊娠囊宫内多有妊娠囊两侧附件低回声区子宫附件区无异常回声一侧附件低回声区，边缘清晰，有条索状蒂一侧附件低回声区辨证论治1辨证要点辨证时首先辨其亡血与虚实的程度，明确其严重性。可根据腹痛程度、有无晕厥、休克等临床症状、血压表现、B超检查等辨别输卵管妊娠有无破损，分为未破损期和已破损期。参考血HCG的升降判断异位胎元之存殒，并根据全身症状、舌脉进一步分辨气血虚实。先分期再辨证，未破损期可辨为胎元阻络证、胎瘀阻滞证，已破损期可辨为气血亏脱证、正虚血瘀证、瘀结成癥证。
2治疗原则输卵管妊娠破裂或流产致腹腔内急性出血，属危急重症，其典型症状表现为突发下腹剧痛，伴肛门坠胀感，面色苍白，四肢厥冷或冷汗淋漓，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，甚或晕厥，脉微欲绝或细数无力，并有相应的腹部及妇科检查体征。须立即进行抢救。
—般处理患者平卧，观察患者血压、脉搏、呼吸、体温、神志，急查血常规、血型、交叉配血等，做好自体血回输准备。
开放静脉补液通路立即给予吸氧、输液。若出现失血性休克应开放两条静脉通路，迅速补充血容量。
益气固脱可用50%的葡萄糖注射液40mL加参附注射液10mL静脉注射，或用5%葡
萄糖注射液mL加参附注射液20mL静脉滴注。
手术治疗如血压下降、腹腔内出血较多者，应立即手术治疗。
3分型论治输卵管妊娠的主要证候是“少腹血瘀”之实证或虚实夹杂，治疗始终以化瘀为主。本病
的治疗应随着病程发展动态观察，根据病情变化，及时采取恰当的中医或中西医结合或手术治疗等措施。
中医治疗只适用于输卵管妊娠的某些阶段，有其明确的适应证。并要在有输液、输血及手术准备的条件下进行。
未破损期(1)胎元阻络证
主要证候：停经，或有不规则阴道流血，或伴下腹隐痛；B超检查一侧附件区或有包块，血HCG阳性，但未发生破裂或流产；舌质暗，苔薄，脉弦滑。
证候分析：孕后故停经，血HCG阳性；在未破损的早期，胎元不能运达子宫而停于宫外，瘀阻冲任，阻滞气机，故少腹隐痛，有附件区包块；血不循经，则有不规则阴道流血。舌质暗，苔薄，脉弦滑，为妊娠瘀阻之征。
治法：化瘀消癥杀胚。
方药：宫外孕I号方（山西医院经验方）。
宫外孕I号方：丹参、赤芍、桃仁
方中丹参、赤芍化瘀；桃仁消癥。可酌加蜈蚣（去头足）、紫草、天花粉、三七加强化瘀消癥杀胚之功。
(2)胎瘀阻滞证
主要证候：停经，可有小腹坠胀不适；B超检查或有一侧附件区局限性包块，血HCG曾经阳性现转为阴性；舌质暗，苔薄，脉弦细涩。
证候分析：孕后故停经；在未破损的晚期，胎元自殒，则血HCG阴性；自殒的胎元与血互结成瘀，故有局限性包块；瘀阻冲任，气机不畅，故小腹坠胀不适。舌质喑，苔薄，脉弦细涩，为胎瘀阻滞之征。
治法：化瘀消癥。
方药：宫外孕II号方（山西医院经验方）。
宫外孕Ⅱ号方：丹参、赤芍、桃仁、三棱、莪术
丹参、赤芍、桃仁化瘀消癥；三棱、莪术消癥散结。可酌加三七、水蛭加强化瘀消癥。
若兼神疲乏力，心悸气短者，加黄芪、党参以益气；兼见腹胀者，加枳壳、川楝子以理气行滞。
已破损期(1)气血亏脱证
主要证候：停经，不规则阴道流血，突发下腹剧痛；血HCG阳性，B超提示有盆腔、腹腔积液，后弯窿穿刺或腹腔穿刺抽出不凝血；面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，烦躁不安，甚或昏厥，血压明显下降；舌淡，苔白，脉细微。
证候分析：胎元停于宫外并致破损，故突发下腹剧痛；络伤血崩，阴血暴亡，气随血脱，则面色苍白，四肢厥逆，冷汗淋漓；亡血则心神失养，故烦躁不安。舌淡，苔白，脉细微，为气血亏脱之征。
治法：益气止血固脱。
此证为腹腔内出血所致，首应及时手术止血治疗。术后再辅以益气养血，活血化瘀治疗。
方药：四物汤（《太平惠民和剂局方》）加黄芪。
四物汤：当归熟地黄白芍川芎
四物汤主治营血虚滞之证。方中当归养血和血，熟地黄滋阴养血，白芍敛阴养血，川芎活血行气，加黄芪补气生血，使全方补而不滞。
(2)正虚血淤证
主要证候：输卵管妊娠发生破损不久，腹痛拒按，不规则阴道流血；血HCG阳性，B超检查盆腔一侧有混合性包块；头晕神疲，但生命体征平稳；舌质暗，苔薄，脉细弦。
证候分析：输卵管妊娠破损后，血溢脉外成瘀，胎元与瘀互结，故有包块；瘀阻冲任，“不通则痛”，则腹疼痛拒按。头晕神疲，舌质暗，苔薄，脉细弦，为正虚血瘀之征。
治法：益气养血，化瘀杀胚。
方药：宫外孕I号方加党参、黄芪、何首乌、熟地黄、蜈蚣（去头足）、紫草、天花粉。
宫外孕I号方化瘀消癥，方中再加党参、黄芪、制何首乌、熟地黄益气养血；蜈蚣（去头足）、紫草、天花粉加强化瘀消癥杀胚之效。诸药合用，共奏攻补兼收之效。
(3)瘀结成癥证
主要证候：输卵管妊娠发生破损已久，腹痛减轻或消失，小腹坠胀不适，血HCG曾经阳性现转为阴性，检查盆腔一侧有局限的混合性包块；舌质暗，苔薄，脉弦细涩。
证候分析：络伤血溢于外而成瘀，瘀积日久则成癥，故见盆腔包块；瘀阻冲任，阻滞气机，故小腹坠胀不适。舌质暗，荅薄，脉弦细涩，为瘀血内阻之征。
治法：活血化瘀消癥。
方药：宫外孕Ⅱ号方加乳香、没药。
宫外孕Ⅱ号方化瘀消癥散结，方中再加乳香、没药加强行气活血之效。
若气短乏力，神疲纳呆，加黄芪、党参、神曲以益气扶正，健脾助运；若腹胀甚者，加枳壳、川楝子以理气行滞。
其他疗法1中成药治疗(1)血府逐瘀颗粒每次1包，每日3次，温开水送服。适用于胎瘀阻滞证。
(2)散结镇痛胶囊每次4粒，每日3次，温开水送服。适用于胎瘀阻滞证。
(3)丹参注射液20mL加人5%葡萄糖注射液mL静脉滴注，每日1次。适用于血瘀证。
2中药外敷以侧柏叶、大黄、黄柏、薄荷、泽兰等研末，加适量蜂蜜调敷患侧下腹部，可活血化瘀消癥，促进包块吸收。每天]次。
3中药保留灌肠以毛冬青、败酱草、忍冬藤、大黄等煎液保留灌肠，可促进包块吸收每曰1次，每次mL。适用于胎瘀阻滞证和瘀结成癥证。
临证要点输卵管妊娠是妇科急腹症之一，临床以停经、下腹痛、阴道不规则流血为主要症状。输卵管妊娠在未破损期的早期可无明显症状，需注意与胎动不安、流产相鉴别，可通过动态监测患者血HCG、盆腔B超等变化协助诊断。
输卵管妊娠基本病机为冲任不畅，少腹血瘀。中医治疗只适用于输卵管妊娠的某些阶段，有其明确的适应证。治疗以化瘀杀胚为主要方法。治疗过程中仍需动态观察血HCG、盆腔B超的变化，结合患者停经时间、腹痛症状等情况，予以动态评估，适时调整中医药治疗，或中西医结合药物治疗，或手术治疗的方案。
输卵管妊娠破损致腹腔内急性大出血时，为已破损期气血亏脱证，属妇科危急重症，一旦确诊需立即手术治疗。输卵管妊娠若盆腔B超提示附件区包块内可见原始心管搏动，虽暂无腹腔内出血，也应手术治疗。
预后与转归输卵管妊娠根据其能否早期诊断，处理是否正确、及时之不同，预后吉凶不一。输卵管妊娠的早期，多可以药物治疗，免去手术，更大机会保存生育能力。如果输卵管妊娠发生破损，严重者可危及生命。
输卵管妊娠以后，10%患者可再次发生输卵管妊娠，50%~60%患者继发不孕症。
病案举例陈某，女，27岁。年6月23日人院。
患者因“停经41天，阴道不规则流血11天，伴下腹痛2天”人院。患者既往月经规则，周期30天，经期5天。末次月经5月17日，量、色、质如常。患者6月12日出现阴道流血，量中，夹小血块，持续10天仍未净，6月21日开始出现下腹隐痛，遂于6月22日至外院就诊’查尿妊娠试验（+)；；盆腔B超示：子宫内膜厚8mm,左附件区可见约18mmx12mm混合回声区，边界尚清，形态不规则，内部回声欠均匀。妇科检查：宫体稍大，前位，轻压痛。左附件轻压痛，右附件区无异常。舌质淡暗，苔薄白，脉滑。入院后查血HCG定量.8U/L，孕酮13.06ng/mL。
诊断：输卵管妊娠。
中医辨证：患者孕后胎元未能运达子宫而停于宫外，瘀阻冲任，阻滞气机，故下腹隐痛；
血不循经，则有不规则阴道流血；舌质淡喑，荅薄白，脉滑为妊娠瘀阻之征。辨为输卵管妊娠；未破损期胎元阻络证。
治法：化瘀消癥杀胚。
方药：宫外孕I号方加味。丹参15g,赤芍15g，桃仁]5g，天花粉15g，紫草15g，枳壳；15g,益母草30g，鸡血藤30g。同时予以丹参注射液20mL加人5%葡萄糖注射液静脉滴注，每I日1次；口服散结镇痛胶囊4粒，每日3次；口服血府逐瘀颗粒1包，每日3次；下腹患侧外敷双柏散g，每日1次。
守上方加减治疗至7月1日，复查血HCG14.51U/L,复查B超示：左附件区见一低回声团约17mmxl5mm,子宫大小正常，内膜厚5mm。患者于年7月2日出院。
随访、追踪患者于年6月24日在本院剖宫产一女婴。
