四、辨治顽痹四法
“痹”者，痹阻不通之意。痹病乃为风、寒、湿三气杂至而成。“顽痹”是对痹病屡发不愈，形成肢体关节变形，难以屈伸，步履艰辛，甚则卧床不起，骨肉瘦削，身体弱羸者之称。先生用四法辨治取效颇佳，现概而论之。
（一）顽痹从虚辨治
俗称“久病必虚”。久痹邪深，则相应脏腑受累。顽痹病程演变复杂，其外因有风、寒、湿、热等外邪侵袭；内因则责之于与五体相合的脏腑、经络气血功能障碍。顽痹形成与正气不足、禀赋体质、脏腑气血之分布亦关系密切。气血虚弱，阴阳失调，这是顽痹发生的先决条件。
从虚辨治，凡阳虚体质患者应从脾肾论治；素体阴虚则需肝肾同治；气血虚弱，宜气血双补。辨阴阳、气血、禀赋体质的偏颇是从虚辨治的关键。
（二）顽痹从瘀辨治
顽痹发病，始因外邪侵袭，邪阻经络，气血痰滞不通，终致经络久痹，气血不达，不能荣养肢体而诸症蜂起。正如王清任所谓：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”（《医林改错》）。然顽痹之瘀，乃多虚瘀，法当从补气活血着手。
（三）顽痹从痰辨治
古人说：“顽痰多怪症。”顽痹亦多有痰浊内蕴而发者。此痰一是因气血瘀阻日久，生理津液转化成病理之痰浊；二为久痹，脏腑受累，功能失调，痰从内生。治痰应着重于治生痰之源，当健脾化痰通络。脾为生痰之脏，脾健则湿祛痰化、瘀通痹消。
（四）痹痿同病从肝肾辩治
痹病、痿病名殊但多类同。古今医籍痹、痿合论撰文颇多，临床上痹、痿同病亦很常见。凡痹痿同病，多有阴虚体质的内在倾向。顽痹转痿当有肌肉瘦削、痿弱不用的临床表现。无论是痹痿同病或由痹转痿者，素体阴虚乃为其潜在的发病因素。其治法又当以培补肝肾为主。肝肾同源、精血同源、乙癸同源都是指肝、肾二脏相互滋生、相互依赖和影响的关系。故顽痹与痿病同时存在的阶段，重点调治肝肾，取效满意。先生调理肝肾治愈多例痹痿同病者，进一步说明了痹痿同病与阴虚体质的内在发病关系。
五、癣病病案十则及验方
例1：痛痹（风湿性关节炎）
杨某，男，46岁，教师。
年8月2日初诊：患者全身关节酸痛，以肘、膝关节为剧，延今5载。医院确诊为风湿性关节炎，屡服中西药罔效，病情逐渐加重。经他院建议转先生处诊治。时值炎热酷暑，患者竟身着棉衣，自觉恶风畏寒，四肢不温，肘、膝关带肿胀酸痛，屈伸不利，精神倦怠，纳谷寡味，便稀溲清。脉象沉细，苔白腻，舌质淡。查体温38.8℃。血象检查：白细胞总数/立方毫米，分类：中性72%，淋巴28%0红细胞沉降率60毫米/小时。抗链球菌溶血素O为单位。此属寒湿蕴予经络肌表，气血不畅，营卫失和而成痛痹（西医诊断：风湿性关节炎）。治宜以除寒渗湿、通络和营为法。自拟三仙汤合三妙丸加味进治。
处方：仙灵脾20克，仙茅、威灵仙、怀牛膝、鸡血藤、活血藤、干地龙各1S克，制附块、制川乌、制草乌、川桂枝各12克，苍术、黄柏各9克。另用小乌梢蛇1条，除去头部与外皮，酒制后研成细末分吞。外用解痛布。
8月17日二诊：肘、膝关节剧痛减轻，余恙如前。仍以原方增大温阳药量，制附块、制川乌、制草乌、川桂枝均加至20克再进。
9月1日三诊：药后四肢转温，不恶寒，肘、膝关节活动自如，疼痛消失，精神亦振，纳谷明显增加。实验室各项有关检查均已在正常值范围。再拟前方去附块、川乌、草乌、黄柏，加秦艽、当归、丹参各15克，川芎12克。以白蜜为丸。日服3次，每服15克。
9月20日四诊：临床症状消失，实验室检焘仍在正常值范围。嘱停药追访5年，病情稳定，未有复发。
本案痹病，关节以疼痛为主，又有在炎署之季身着冬衣，肢冷畏寒，便稀溲清，脉象沉细，苔白质淡诸症，可谓痛痹。但患者又有关节肿胀、活动欠利、神困、苔白腻等湿邪为患之象，而知湿邪在本案病变形成的作用仅次于寒邪。故本案三邪致病中以寒邪为主，湿邪其次，风邪又次之，故以“三仙汤”（仙灵脾、仙茅、威灵仙）温肾壮阳而祛寒，温通经络而止痛；三妙丸祛湿为辅，又可通络；增制附块、川乌、草乌、川桂枝、鸡血藤、活血藤以加强其温经通络止痛的作用。兼以干地龙、乌梢蛇祛风止痛。全方虽对风、寒、湿三邪均兼顾施治，但主次有别，从而较快地治愈了疾病。
例2：幼年型类风湿性关节炎
陶某，女，5岁。
年5月4日初诊：1.家人代诉病起于年6月6日，因注射未冷藏的白百破保健针后引起发热，体温39.5℃，伴全身皮疹，遂至我院儿科门诊就诊。血检Rt示：WBC14.4×/L，N30%，L70%。予青霉素、扑尔敏后仍高热不退，高烧时皮疹明显，不咳，不吐，于年6月11日收入小儿科病房。人院后体检：体温39.8℃，全身散在性红色斑丘疹，高出皮面，以双上肢、胸部为甚；咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，双肺呼吸音粗。入院后血检Rt示：RBC2.5×/L，WBC14.0×/L，ASOU,RF（-），ESR22mrn/h。予先锋V抗炎后，改为头孢噻肟钠1.0克注射，仍发热，以夜间为甚，建议转院治疗。遂转上海第二医院，入院时主要症状及体征仍为反复发热伴皮疹，查体：T39.3℃，P次/分，R30次/分，BP18/14kPa。神志清楚，头面部及四肢散在陈旧性皮疹，部分为红色斑丘疹，双侧颈部及腹股沟可触及数枚绿豆大小的淋巴结，心肺（-），腹平软，肝右胁下2cm，质软，肝未触及，四肢关节无畸形。入院后血检Rt最异常时为：WBC30.0×/L，N95%,L3%,M2%,Hb70%,BPC×/L，ESR64mm/h，粘蛋白67ng/m,CRP.3m1/h。骨髓像（BM）检查示：骨髓呈感染改变，培养（-），肥达氏反应阴性，补体C31.48/L。入院后予抗组织胺药（非那更、苯海拉明）及巴米尔水杨酸制剂、抗感染药，仍高热不退。9月26日开始用氢化考的松治疗，后热峰有所减退，减量HC，口服强的松1.5mg/KS/d，后热渐退，但细胞数、粘蛋白仍高，皮疹时有反复。从10月21日开始加用免疫抑制剂硫唑嘌呤25mg/d口服，体温才趋正常，皮疹消失，实验室指标正常，随后出院，出院诊断为：幼年型类风湿性关节炎。嗣后一直用强的松、免疫抑制剂及抗炎药维持治疗，病情不断反复，呈阶段性发热，伴皮疹，全身关节酸痛。于年5月4日首次来先生处就诊．症见发热，体温最高达40.9℃，头面、四肢见红色丘疹，手、足小关节红肿灼痛，关节屈伸不利，口干不欲饮。舌质红，苔薄黄，脉细数。检血Rt示：WBC21.3G/L,L6.5G/L，M1.6G/L，血沉68rnm/h。此乃湿热入侵，流注经络，脉络不和。治以清热利湿、宣痹通络：
细生地15克，干地龙10克，蝉蜕6克，金银花15克，净连翘12克，蒲公英15克，板蓝根15克，忍冬藤15克，秦艽15克，青风藤9克，海风藤10克，炒黄柏6克，蛇床子8克，地肤子8克。
药后诸症好转，手、足小关节灼痛减轻，红色斑疹渐退，仍痛痒不止，体温在37.5℃～38℃之间，饮食尚可，颈项两侧可触及肿大淋巴结，质软无压痛，唇角仍有破烂，小便呈黄色，大便正常，脉细数。中药守上方去连翘、板蓝根，加凤丹皮12克、地骨皮10克、威灵仙10克、鲜鸭跖草20克、芦柴根15克，以增凉血退热之功。
药后复查血Rt示：WBC14.7G/L，L4.0G/L，M0.8G/L，血沉20mm/h。病情好转，四肢小关节疼痛明显减轻，活动自如，双手及足部皮肤渐脱落，瘙痒减轻，体温在37.5℃以下，余无明显不适。舌质淡红，苔薄白，脉滑。中药守上方去蛇床子、地肤子，加青蒿15克，白薇15克，鸡血藤、活血藤各10克，以增清热凉血活血之功。
续服。复查血常规、血沉均在正常范围。皮疹全消，瘙痒作罢，四肢小关节时酸痛，局部不红肿，昨日晨起体温37.4℃，今晨体温36.5℃。舌质红，苔薄白，脉细。为病久耗气伤阴，此病情缓解期，宜扶正固本。改用益气养阴、强筋健骨之剂以固其根本。处方如下：
生黄芪20克，南、北沙参各10克，风丹皮10克，地骨皮10克，苍术9克，银柴胡8克，制鳖甲（先煎）15克，紫丹参10克，秦艽10克，川牛膝10克，骨碎补10克，金狗脊10克。
上方辨治2个月余，病情稳定。
近因天气暑热难熬，地气熏蒸，外邪引动内火致发热，体温39℃，周身又现皮疹，四肢关节时疼痛，局部不红肿，小便黄，大便偏干。舌质红，苔薄黄，脉数。治以清暑退热、益气养阴之法。遵原方意出入：
青蒿15克，香白薇10克，石膏（先煎）25克，芦柴根20克，鲜鸭跖草20克，黄芪15克，肥玉竹10克，肥知母10克，风丹皮10克，地骨皮10克，藿香、佩兰各10克，甘草8克。
药后体温逐渐下降-精神饮食尚佳，再拟上方化裁。守上方去石膏，加金银花12克、银柴胡10克。服7剂后热除。
宗前法滋阴清热、活血凉血、宣痹通络意，继续辨治1年余，诸症悉除。于年元月赴上海第二医院复查，结果一切正常。
例3：筋痹（风湿性关节炎）
袁某，男，57岁。
年5月17日初诊：主诉：周身关节疼痛多年，加重1个月。患者长年水上作业，罹风湿性关节炎多年。平素每届冬春季节病情易作。近因气候连日阴雨，致宿恙复萌。症见周身关节疼痛，双手握拳功能下降，头昏沉，步履欠稳，纳呆，小便正常，大便时稀。舌质淡红，苔白腻，脉弦滑。5月12医院检查血抗“0”U，血沉25mm/h，类风湿因子阴性，血液流变学示：高粘滞血症Ⅲ级。证属风湿阻络，脉络不和，故予祛风胜湿、活血通络，冀能应手为吉。
处方：羌、独活各15克，制川、草乌各9克，生、炒苡仁米各15克，防风、防己各10克，赤芍15克，生黄芪25克，宣木瓜15克，川牛膝15克，川桂枝10克，片姜黄15克。
5月20日二诊：药后周身关节疼痛减轻，右手握拳功能欠佳，步态欠稳。中药守上方加伸筋草15克，制乳没各9克，土鳖虫9克。
5月29日三诊：上药服后，全身关节疼痛明显减轻，右手握拳功能接近正常，步腹稳健。舌质淡红，苔薄白，脉弦滑。方已奏效，勿须更张，上方续进1周。
6月10日诸症悉除，复查血抗“O”U，血沉10mm/h，血液流变学检查无异常。
此病缘于长年潮湿侵凌，风、寒、湿邪客入筋脉，发为筋痹。筋痹之病理产物为痰与瘀，故经利湿、化痰、祛瘀之剂治疗后，痰除瘀消，筋痹自愈。西医检查血液粘滞度高，亦属中医之“痰”、“瘀”范畴，故痰消则高粘滞血症亦除。
例4：热痹、浊瘀痹（痛风）
郑某，男，45岁。
年9月9日初诊：主诉：左足踝关节及双膝关节红肿疼痛6年，加重1个月。患者双膝关节及踝关节、足大拇趾关节反复发作性红肿、疼痛6年余，曾在我院及解放军医院等多次检查，血尿酸高达μmol/L。诊断为“痛风”。曾服用嘌呤醇、布洛芬等药物，病情好转，但易复发。患者常年在啤酒厂工作，有潮湿环境接触史。自诉每次发作间隔时间为1个月左右。此次病作缘于饮酒过量，嗜食厚味。刻下症见：双膝关节及左足踝关节红肿，疼痛较甚，夜间加剧，步履困难（1年前左足大拇趾关节僵肿处曾破溃，流出白色脂膏），时伴恶寒发热，饮食及三便正常。舌质红，苔薄黄，脉弦滑。入院后西医检查：形体丰腴，双膝关节及左足踝关节红肿灼手，血尿酸μmpl/L，抗“0”U，血沉（ESR）41mm/h，左耳翼摸至2枚痛风石结节。血尿素氮（BUN）12.5mmol/L，类风湿因子阴性。年9月8日在门诊检查血Rt示：WBC80×/L，Hb×/L，N72%，L27%，抗“O”U,ESR41mm/h，类风湿因子阴性，BUN12.5mmol/L，血尿酸μmol/L。治宜泻热化浊、通络止痛。
处方：土茯苓20克，川萆薢20克，忍冬藤15克，连翘15克，赤、白芍各15克，秦艽15克，徐长卿20克，威灵仙15克，干地龙15克，白芥子15克，白僵蚕10克，虎杖15克。
9月13日二诊：病有反复，昨日起左足大拇趾开始红肿疼痛，伴恶寒发热，体温38.8℃。舌质红，苔黄，脉弦滑。中药守上方，土茯苓改为30克，忍冬藤改为25克，加生地20克、寒水石20克、肥知母15克、水牛角（先煎）25克，以增清热泻浊通络之功。
9月20日三诊：上药服后自觉关节疼痛明显减轻，足大拇趾局部红肿基本消退，步履略艰。复查血沉21mm/h，抗“O”U，BUN8.5mmol/L，血尿酸μmol/L。上方奏效，继服。
9月27日四诊：病情继续好转，疼痛基本消失，局部皮色不红，关节处略肿胀。上方加炮山甲15克、露蜂房10克,以增破结开瘀、软坚消肿之功。
10月5日五诊：诸症悉除，复查各项指标降至正常范围，继服上方以巩固疗效。
此乃西医学之“痛风”，属中医之“历节病”范畴，湿浊瘀滞内阻乃为其主要病机。患者长年在啤酒厂工作，嗜好烟酒，喜食厚味，致脏腑功能失调，升清降浊无权，痰湿阻滞于血脉之中，难以泄化，滞留于经脉则骨节肿痛、关节畸形。先生治疗痛风喜用土茯苓、川萆薢、威灵仙、泽泻、秦艽，并熏用土茯苓以泻浊解毒；配用地鳖虫、赤芍、鸡血藤、活血藤等活血祛瘀之品，可促进湿浊的泻化，推陈致新，增加疗效，降低斑尿酸口本案属急性发作期，偏于热证，故用生地、寒水石、肥知母、水牛角以除热通络，用药恰当，病患自除。
（本文选自《中国百年百名中医临床家丛书·李济仁卷》中国中医药版p19-46）
