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一天晚上,我好朋友单位的一个大哥给我打来电话,说自己右膝关节特别红肿,特别疼,问我是怎么回事。我问:“是不是活动比较多,或者近期有没有受伤。”大哥说:“没有活动,就是昨天冬泳了。”我接着问:“有没有感冒或者发热呢?”大哥说:“没有,以前都没事,这次不知道怎么回事。”我只好让他第二天来做个检查,详细再说。
第二天来了之后检查,发现他右侧膝关节红肿热痛明显,皮温较高,疼痛明显,屈伸受限,我告知他,膝关节滑膜炎可能性很大,而且现在处于急性期,诱因应该是那次冬泳受凉引发的。
患者膝关节积液量也比较多,观察患者舌象,舌红、舌苔黄腻、脉象滑数,辨识体质像是湿热体质,因此我感觉可以耐受一些寒凉药物。对于这类急性期的患者,可以使用滑膜炎汤。确定好思路后,整方如下:
滑膜炎汤
丹参,当归,赤芍,土茯苓,金银花,连翘,桑寄生,泽泻,生薏苡仁,白扁豆,木瓜,牛膝。
活血祛瘀,利湿解毒,通经活络。
膝关节滑膜炎。临床表现为膝关节膨隆饱满,酸胀疼痛,明显压痛,浮髌试验阳性,局部皮温增高,行走不便,屈伸不利,或病史较长、劳累后症状易反复者。
水煎服,每日1剂。分早晚2次温服。除急性期石膏固定者外,服汤药期间患者用药渣加水再煎后外洗、热敷患膝。
方中土茯苓甘淡性平,除湿,清热解毒,强筋骨,利关节;薏苡仁甘、淡,微寒,入脾经,既能健脾渗湿,又能清热,《本经》述「主筋急拘挛不可屈伸风湿痹」;白扁豆健脾化湿;丹参味苦微寒,活血通络,凉血消肿;赤芍味辛、苦而气微寒,入厥阴肝经,凉血祛瘀,通经消肿;泽泻利水渗湿泄热;木瓜以香温为用,化湿为功,入太阴脾经,以化湿健脾,入厥阴肝经,以祛筋脉之湿,又能舒筋活络,且木瓜祛湿偏走下肢,正切病要;川牛膝性善下行,朱丹溪谓「能引诸药下行」,不但能引诸药直达病所,而且川牛膝本身具通利关节、逐瘀通经、消肿止痛之效;桑寄生味甘苦而气平偏温,入肝肾经,甘补肝血而荣筋脉,温补肾阳而胜风寒,味苦以燥湿邪,具有内补肝肾,外祛风湿之效;当归补血活血,行气止痛;金银花、连翘甘寒,清热解毒,既加强方中清热之效,又无伤阴之弊,前人曾言「连翘具升浮宣散之功,流通气血,治十二经血凝气聚」。诸药合用共奏活血祛瘀、利湿解毒、通经活络之早期膝部肿胀严重。
湿热重热偏盛者,上方用药要加大土茯苓用量,同时根据「热得寒则清,瘀得辛则散,症得苦则消」加入辛苦微寒的败酱草。
疼痛、发热症状缓解,活动改善后,可去金银花、连翘,常加入舒筋活络的忍冬滕和鸡血藤。
对于膝关节滑膜炎容易复发,缠绵难愈的特点,通过散剂治疗。对于滑膜炎急性期必须应用汤剂控制并治愈临床症状,临床症状消失,对于本病并非痊愈的标志,保证症状不复发方为治愈的铁标准。
临床症状消失后,继续运用中药散剂进行巩固性治疗,应用散剂一则较经济、方便,免除了中药煎煮麻烦,二则定时定量给药,保证人体内部药物治疗作用的稳定性和持久性。同时,临床症状的消失,患者的湿热症状得到控制,湿热已不是疾病的主要矛盾,恢复脾脏运化水湿功能已成为治疗的关键,所以原方去金银花、连翘,加入健脾益气之品,以收全功。除儿童急性期石膏固定或牵引期间外,患者在服用汤药时可利用药渣再煎汤外洗热敷患膝。通过热效应和药物的直接作用,加速膝部肿胀消退。
临证加减:早期湿热盛,肿胀明显,膝部积水较多,原方加大土茯苓用量,加败酱草,大青叶;肿胀、疼痛、发热症状缓解,活动改善后,原方去金银花、连翘加忍冬藤,鸡血藤,萆薢。至膝关节膨隆饱满,酸胀疼痛及压痛消失,关节活动正常,浮髌试验阴性,局部皮温正常。对病史较长、劳累后症状易反复者,前方加黄芪,白术,茯苓,党参共为散剂,每次10g,每日2次,继续服用1~3个月。
儿童急性期用长腿石膏固定膝关节功能位1~2周;成人急性期卧床休息制动,同时指导练习股四头肌等长收缩活动,中后期肿胀消退后可进行主动练习膝关节的屈伸活动,适当步行锻炼。