《中医临床学》妇科之癥瘕篇

凡妇女下腹部有异常结块，并伴有疼痛胀满，甚或出血者，统称癥瘕。古代文献对其论述尚有区别：癥者，有形可征，质地坚硬，推之不移，痛处固定；瘕者，其形不定，推之可移，且时聚时散，痛无定所。《景岳全书·妇人规》曾谓：“盖癥者，征也。瘕者，假也。征者，成形而坚硬不移者是也，假者，无形而可聚可散者是也。”一般而言，癥属血病，瘕属气病。然气血相随，联系密切，且临床上每癥瘕并称，故而合并论述。

西医学妇科肿瘤、子宫肌瘤、陈旧性宫外孕、子宫内膜异位症、盆腔炎性包块等病表现与本病相符者，可参考论治。

本病的形成，主要与正气虚弱，脏腑失调，气血不和有关，常因行经期间或新产之后，伤于风冷；或七情郁结，气机不畅；或气滞血瘀；或痰湿不化，凝滞胞络所致。

（一）气滞

每多情志抑郁，肝气不舒，久之遂致气滞血瘀，血行不畅，滞于胞中结成癥瘕。

（二）血瘀

每于行经期间或新产之后，时值血室正开，风寒乘虚侵入胞宫；或因经期行房，精血相搏，与邪互结成瘀，积之日久则成癥瘕。

（三）痰湿

多由素体脾阳不足，脾失健运，以致水湿不化，聚湿成痰，痰滞胞络，与血气相结而成癥瘕。

（四）热毒

经行产后，胞脉空虚，正气不足，热邪内侵，或饮食不节，过食辛辣，日久则内生热毒，与血搏结，滞留冲任胞宫，日久渐生癥瘕。

气滞、血瘀、痰湿、热毒四者，于临床每每交错夹杂，互为因果。有以气滞为主而兼见血瘀者，有以血瘀为主而兼见气滞者，有气滞血瘀兼夹痰湿者，亦有湿热夹瘀而不化者。因此，在审证求因时，应注意四者的分合与主次关系。

（一）临床表现

下腹部或胀、或痛、或满，甚或出血者，或影响经带胎产者，出现月经过多或过少、痛经、闭经、血崩、漏下不止、带下增多，堕胎、小产、不孕等。

（二）理化检查

1、若包块较大者可见小腹部隆起，或可于腹壁上触及包块；包块较小者往往需运用双合诊或三合诊检查，才能明确其包块部位、大小、软硬、触痛等。

2、辅助检查：协助判断肿瘤发生的部位与器官。首选B超、内窥镜、腹部X线平片检查，有条件可进一步行CT、或MRI检查，有助判断肿瘤的部位与性质；宫颈活体检查，阴道细胞学检查，诊断性刮宫，红细胞沉降率，甲胎蛋白测定，碱性磷酸酶测定，病理检查等，有助判断癥瘕的良、恶性。

（三）鉴别诊断

注意与妊娠子宫、尿潴留等病相鉴别。

本病的特征是妇女下腹部的积块与局部疼痛，或影响经、带、胎、产，临床上可出现月经过多或过少、闭经、崩漏、带下、堕胎、小产、不孕等证。其辨证重在辨气病、血病、新病、久病。根据结块的固定与否、疼痛性质、质地以及全身情况进行辨证分析。

1.辨气血：如见结块固定不移，推之不动者，为血瘀不行，病在血分：结块推之可移，或上或下，或聚或散者为气机不畅，聚而成块，主病在气分。结块胀痛，时痛时止，痛无定处者，多属气病，气散则痛止，气聚则痛作；结块刺痛，常无休止且拒按者，多为血病，此血凝胞络，不通则痛。若结块不坚，按之柔软者，多属气病；结块坚硬牢实者，则多属血病。

2.辨证状：除掌握以上要领之外，还必须结合患者的全身情况及病史进行全面分析。一般而言，气滞者多有情志不遂的病史可征；血瘀者，因脉络瘀滞，血运失常，故常见面色瘀黯，肌肤不润，月经失调，舌紫脉涩等；兼夹痰湿者，则在全身表现出一派痰湿内阻之象，如带下色白粘腻，量多，胸脘痞满，小便不多，舌苔白腻，脉濡滑，这类患者且多形体肥胖。

3.辨寒热虚实以及病之久暂，体之虚弱：若面色苍白，畏寒肢冷，痛处喜按喜暖，脉缓，苔薄白、质淡者为寒象；面色潮红。肌肤灼热，口干便秘，脉数，苔少或黄腻，质红或紫红者为热象：病久消瘦，面色不华或黧黑、神疫纳少，癥瘕块渐渐增大者为虚象；病属初起，一般情况无变化，但经检查盆腔有块者为实证。

4.辨预后：对癥瘕的善恶预后必须做出准确的判断，以便及早防治，如癥瘕发展缓慢，按之柔软，活动者则多属善证，预后较好；若癥瘕伴有长期不规则阴道出血，或五色带下，且闻恶臭，或者形体渐趋消瘦，面色灰黯者，则多属恶证，预后不良。

此外，还必须结合妇科检查，了解癥瘕的部位、大小、必要时须作化验室检查，尽可能早期明确肿块的性质，以便及早治疗，取得良好的预后效果。

本病的治法，首先应分清气病、血病、脏腑及阴阳虚实，随证施治，若病在气分、治宜行气导滞为主，佐以活血散结；病在血分，则以破瘀散结为主，佐以理气；痰湿者，宜理气化痰，破瘀消癥；热毒者，多与血搏结而成瘀、热、毒并重之象，治宜清热解毒，化瘀消癥。

新病邪实正盛者，宜攻宜破；久病邪实正虚者，或先攻后补。或先补后攻，或攻补兼施。切忌猛攻峻伐，以免损伤正气。无论血瘀、气滞、痰湿，虽均属实证，但在掌握行气破瘀的分寸时，必须遵循“衰其大半而止”的原则，绝不可毕其功于一役。

（一）气滞

证候：下腹胀满，积块不坚，时聚时散，或上或下，推之可移，痛无定处，大便秘结，苔薄润，脉沉弦。

治法：行气导滞消癥。

1.成药：慈丹胶囊，每次5粒，每日4次；复方莪术消瘤胶囊，每次5粒，每日4次；

2.方药：越鞠丸加味。

香附10g，苍术10g，川芎10g，栀子10g，青皮10g，郁金10g，木香10g（后入），熟大黄10g，三棱10g，莪术10g，生牡蛎30g（先煎），黄药子15g，山慈菇15g，荔枝核15g，橘核15g，鳖甲30g（先煎），穿山甲10g，甘草6g。

（二）血瘀

证候：下腹积块坚硬，固定不移，疼痛拒按，肌肤不润，面色晦黯，月经不调或多或少，夹有瘀紫血块，舌边瘀紫，脉沉而涩。

治法：活血散结，破瘀消癥。

1.成药：慈丹胶囊，每次5粒，每日4次；复方莪术消瘤胶囊，每次5粒，每日4次；

2.方药：桃红四物汤合桂枝茯苓丸加味。

桃仁10g，红花6g，川芎10g，当归10g，赤芍10g，生地15g，桂枝10g，茯苓10g，丹皮10g，丹参15g，益母草30g，牛膝10g，延胡索10g，香附10g，田七6g，莪术10g，三棱10g，甘草6g。

（三）痰湿

证候：下腹包块时或作痛，素体肥胖，面色?白，按之柔软；带下色白粘腻，量多，胸脘痞闷，时有呕恶，筋惕肉瞤，小便不多；月经延期或闭。舌苔白腻，舌质黯紫，脉细濡沉滑。

治法：理气化痰，破瘀消癥。

1.成药：慈丹胶囊，每次5粒，每日4次；参灵胶囊，每次5粒，每日4次；

2.方药：香砂六君子汤合越鞠丸加味。

党参30g，黄芪30g，白术15g，茯苓12g，木香10g（后入），砂仁10g（后入），陈皮10g，半夏9g，苍术10g，川芎6g，栀子10g，神曲15g，香附10g，山慈菇15g，夏枯草30g，甘草6g。

（四）热毒

证候：下腹部肿块，热痛起伏，触之痛剧，痛连腰骶；经行量多，经期延长，带下量多，色黄如脓，或赤白兼杂；兼见身热口渴，心烦不宁，大便秘结，小便黄赤，舌黯红，苔黄，脉弦滑数。

治法：清热解毒，化瘀消癥。

1.成药：慈丹胶囊，每次5粒，每日4次；癥消癀(癥痛康)，每次1g，每日3次；

2.方药：五味消毒饮加味。

金银花15g，蒲公英15g，紫花地丁10g，生大黄10g（后下），丹皮10g，败酱草15g，土茯苓15g，白花蛇舌草30g，半枝莲30g，夏枯草30g，苦参10g，山慈菇15g，龙葵15g，甘草6g。

气滞瘕证若兼食积，证见胸脘痞满，吞酸泛恶，腹部胀硬疼痛，大便秘结，或溏泻不畅，舌苔厚腻，脉象弦涩。此则当以行气活血之中佐以消食导滞之品，用开郁正元散。（《济阴纲目》）药用白术、陈皮、青皮、香附、山楂、海粉、桔梗、茯苓、砂仁、元胡、神曲炒、炒麦芽、炙草。

血瘀癥瘕若为邪实正盛，肌肤甲错者，可选用大黄?虫丸（《金匮要略》），本方具有逐积消坚，祛瘀生新之效，其破瘀消癥之力较桂枝茯苓丸为强，惟邪实而正气不虚者方可选用，否则有虚虚之嫌，医者临证不可孟浪。

若为湿热癥瘕，证见带下量多，色黄白，质粘腻有臭气，或如脓样，少腹疼痛，胸闷烦躁，发热口渴，尿少色黄，舌苔黄腻，舌质红，脉弦大或滑数。治宜破瘀消癥佐以清热利湿，方用大黄牡丹皮汤，（《金匮要略》）药用大黄、芒硝、丹皮、桃仁、冬瓜仁，加红藤、败酱草、桃仁、炙穿山甲等。

总之，癥瘕一证临床辨证虽可分为三种常见类型，但由于兼夹证的不同，临床变化很多，治疗也因随之而变化。

以下成药及中药可供在治疗癥瘕中随证加减选用：

（1）扶正药：参灵胶囊，每次5粒，每日4次。扶正固本胶囊，每次5粒，每日4次。移山参、鲜石斛、北沙参、天冬、麦冬、生地、当归、黄芪、天花粉、鹿角胶、阿胶、附子、桂枝、仙灵脾、肉苁蓉等。

（2）活血化瘀药：复方莪术消瘤胶囊，每次5粒，每日4次。丹参、丹皮、五灵脂、乳香、没药、王不留行、?虫、桃仁、水蛭、虻虫、山甲、鳖甲、三棱、莪术、地龙、鬼臼等。

（3）理气止痛药：痛立停胶囊，每次5粒，每日4次。香附、延胡索、八月扎、乌药、小茴香、望江南等。

（4）化痰软坚药：夏枯草、生牡蛎、象贝母、海藻、海带、山慈菇、元参等。

（5）行水药：干蟾皮、甘遂、葫芦飘、车前子、苡仁、瞿麦、了哥王、黑白丑等。

（6）清热解毒药：癥消癀(癥痛康)，每次1g，每日3次。仙鹤益寿胶囊，每次5粒，每日4次。紫草根、虎杖、土茯苓、白花蛇舌草、石见穿、龙葵、蛇毒、铁树叶、七叶一枝花、二面针、藤梨根、鱼腥草、紫地丁等。

（一）调护

本病证与情志因素关系甚密，尤其是气滞型瘕证。因此，如何调畅情志，对帮助治疗与巩固疗效起关键作用。在治疗期间患者应避免接触各种不愉快的事情，帮助患者克服各种心理障碍，树立与疾病作斗争的信心。饮食应忌生冷、辛辣、甜腻之品。

（二）应用例案

1、佟某，女，34岁，年4月1日初诊。患者于年12医院诊断为卵巢癌，并行卵巢切除术，术后以“铂类”药为主化疗8次，一段时间恢复良好。年7月发现右腿肿痛，9月11日行右腿腹股沟淋巴肿块切除术，术后疼痛逐渐加剧。今年3月2日洗浴时无意中发现右侧乳房乳头下有一枣般大小质硬结节，用力按、揉、压感到疼痛加剧。3月4日复査发现盆腔淋巴转移，乳腺小叶增生。症见：神疲乏力，痛苦面容，右下肢肿胀，疼痛剧烈，心悸，两乳部肿块大如核桃，坚硬如石，疼痛不已，动则心悸，手足麻木，不思饮食，头部昏晕，两侧发痛，月经长期紊乱，形体消瘦，舌质淡黯，脉细而弦。

辨证：肝郁气滞，痰气内结。

治法：疏肝理气，软坚散结。

处方：①慈丹胶囊，每次5粒，每日4次；复方莪术消瘤胶囊，每次5粒，每日4次；癥消癀(癥痛康)，每次1g，每日3次。各药连服60天。②柴胡10g，青皮10g，丝瓜络12g，瓜蒌12g，元参10g，牡蛎12g，穿山甲9g，鹿角霜9g，浙贝母9g，当归9g，赤芍9g，甘草6g，每日1剂，连服60剂。

二诊(同年6月19日)：药服8剂，乳部硬块变软，疼痛停止，饮食增加，再服50剂，乳部肿块全部消散，健康如常。效不更方，仍以上方连服30天。同年7月13日、8月19日、10月21日，分别来诊，未见明显不适，前后共服药6疗程。于年3月7医院复查，报告未见病灶转移，遂自行停药。

年7月1日在香港回归之际，特随访之，家人告之已出差旅游，参加各种活动。（《疑难杂症中医治验录》）

按：卵巢癌属中医妇科学癥瘕范畴，在治疗时应攻补兼施。本例患者因痰邪阻滞脉络，气机不畅，症见动则心悸，手足麻木，不思饮食，属肝郁气滞，痰气内结之证。故方用柴胡、青皮之类疏肝理气，穿山甲、浙贝母之类软坚散结，鹿角霜、当归之类以助扶正，合慈丹胶囊、复方莪术消瘤胶囊、癥消癀散结解毒。全方配伍精妙、祛邪不伤正，使气行痰去，癥瘕自消。

2、杨某，女，39岁，年10月1日来诊。患者11年前诊断为子宫颈癌，并行切除术。近4个月来背脊、腰骨疼痛剧烈，医院核磁共振，骨扫描诊为转移性骨癌，并行化疗2次，期间合并服用其他抗癌药物，均未效，其症反增。现症：背脊、尾椎骨剧烈疼痛，双下肢麻木，行动不便，纳少，时常恶心呕吐，消瘦，二便尚可，寐差。舌苔少剥，质暗红，脉数。触及腹股沟淋巴结处痛增，时赤带流出，其味腥臭。触及双侧乳房感呼吸急促，头晕耳胀，双下肢麻木不仁。

辨证：肾阴亏损，邪热内侵，气滞血瘀，阻滞脉络。

治法：滋阴祛邪，活血通脉。

处方：慈丹胶囊、扶正固本胶囊、痛立停胶囊，每次各5粒，每日4次；癥消癀(癥痛康)，每次1g，每日3次。各服1疗程(即1个月)。

二诊(同年10月29日)：上药服尽，疼痛减轻，原来每日要服美菲康60mg方可止痛，现已停用，余症同前。仍以上药再进一疗程。另配木瓜30g，忍冬藤30g，白芍30g，生地30g，威灵仙30g，石枣30g，桑枝30g，太子参30g，水煎服，连服20天。

三诊(同年11月24日)：药尽，诸症已大减，食量大增，眠可，但舌脉同前。再以前方药续服一疗程。

四诊(年1月4日)：诸症若失，月经来讯，手已能写字，两手活动灵活，毫无疼痛，并能干洗衣等家务活。两腿有力，每日可以走m逛市场购物。人较以前胖，面色光润，精神转佳，重揉乳房、腋下、腹股沟无痛苦感。舌苔正常，脉象略滑。上方收效，再守方一个疗程以巩固疗效。

年5月13日，来信说情况很好，故不再到福州来治疗。（《疑难杂症中医治验录》）

按：病久气血耗亏，损及肾阴，邪毒留连不去，其症日渐加重，故治疗上以扶正固本胶囊扶助正气，配伍慈丹胶囊、痛立停胶囊解毒散结止痛，症状减轻后再以太子参、白芍、生地之类加强养阴扶正之效，攻补兼施，诸证向愈。经云：“大积大聚，衰其大半而止，盖恐过于攻伐，伤其气血也。”便是此意。

《灵枢·水胀》：“石瘕何如？岐伯曰：石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，血不以留止，日以益大，状如怀子，月事不以时下，皆生于女子，可导而下。”

《景岳全书·妇人规》：“癥瘕之病，即积聚之别名。《内经》止有积聚疝瘕，并无癥字之名，此后世之所增设者。盖癥者，征也。瘕者，假也。征者，成形而坚硬不移者是也，假者，无形而可聚可散者是也。成形者，或由血结，谓之血癥，或由食结，谓之食癥。无形者，瘕在气分，气滞则聚而见形，气行则散而无迹。此癥瘕之辨也。……，总之，非在气分，则在血分，知斯二者，则癥瘕二字已尽之矣。”

“瘀血留滞作癥，惟妇人有之，其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或恚怒伤肝，气逆而血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不行，总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积，而渐以成癥矣。”

《医学入门·妇人门》：“善治癥瘕者，调其气而破其血，消其食而豁其痰，衰其大半而止，不可猛攻峻施，以伤元气。宁扶脾胃正气，待其自化。”

《医宗金鉴·妇科心法要诀》：“凡治诸癥积，宜先审身形之壮弱，病势之缓急而治之，如人虚，则气血衰弱，不任攻伐，病势虽盛，当先扶正气，而后治其病；若形证俱实，宜先攻其病也。经云：大积大聚，衰其大半而止，盖恐过于攻伐，伤其气血也。

按语：我师郑伟达教授幼承家学，又师承名师新中国中医药的奠基人，卫生部中医司司长吕炳奎（主任中医师），郑孙谋教授（全国五百老，主任中医师）等著名专家。从医40多年，深得中医辨证论治之真谛，尊经不泥古，尚经方，时方而创新，励行实践，注重实用。主治肿瘤病及各种疑难疾病。内，外，妇，儿，眼，鼻，喉科。临床治疗方面，诊断确切。立法严谨，以法统方，喜用合方，方中有方，方方相扣，处方用药，灵活稳当，尤其擅于运用经方，不拘时方，验方均广为采用。其医德高尚，医术精湛，独具一格，疗效优异，治愈癌症和疑难病者不计其数。

主编：郑伟达

副主编：刘雨昕

校正：郑东英

编辑出版：郑东京

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