痹证是指人体机表、经络因感受风、寒、湿、热等引起的以肢体关节及肌肉酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热等为主症的一类病证。医案
朱某，女，59岁。年3月21日初诊。
主诉：左下肢疼痛五年加重两月。
病史：患者夙有高血压、糖尿病、脂肪肝等病，五年前出现左臀及大腿根部疼痛，但症状不严重，每年只发作几次。近两月左大腿疼痛剧烈，影响行动，平卧则舒，局部有热感，外院X片示腰椎退行性改变。寐尚安，纳可，近半年来大便两天一次，干结，无腹痛。
初诊：患者始患高血压合并糖尿病、脂肪肝，继之左大腿疼痛，日益加甚，腑行干结。脉弦数结代，舌红苔黄腻。气血乖违，风湿热乘虚而入，合而为痹。治当宣化湿热，活血通络。
处方：苍术、白术各9g，黄连3g，知母、黄柏各9g，地锦草30g，泽泻9g，川萆薢9g，地鳖虫9g，木瓜9g，川牛膝、怀牛膝各9g，薏苡仁30g，桂枝尖3g，苦参9g，赤芍15g，生蒲黄(包)9g，当归9g，大黄(后下)6g，土茯苓15g，甘草4.5g。14剂。
土茯苓图片来源：网络
二诊：宣痹通络，左下肢痛势已减，尚感酸楚，按之更甚，不利于行。脉小数，舌红，苔薄。拟续宣化湿热，活血通络，并加味搜剔。
处方：苍术、白术各9g，黄连3g，知母、黄柏各9g，泽泻9g，川萆薢9g，地鳖虫9g，木瓜9g，川牛膝、怀牛膝各9g，桂枝尖3g，苦参9g，赤芍15g，生蒲黄(包)9g，当归9g，土茯苓15g，甘草4.5g，露蜂房9g，蚕砂(包)9g。14剂。
三诊：药后肢体酸痛明显减轻，大便正常，偶有早搏，空腹血糖6.6mmol/L。脉小弦。再守原章。
处方：苍术9g，白术9g，生蒲黄(包)9g，地锦草30g，当归9g，泽泻9g，炒知母、炒黄柏各9g，苦参9g，地鳖虫6g，木瓜9g，川连3g，川军4.5g，川萆薢9g，蚕砂(包)9g。14剂。
药后，左下肢痛势明显缓解，诸症悉减。
萆薢图片来源：网络
按语风寒湿三气杂至，合而为痹。
风痹疼痛游走，寒痹疼痛剧烈，湿痹痛处重着。
本案久患高血压、糖尿病、脂肪肝诸病，瘀热阻络，左大腿疼痛，日益加甚，腑行干结，舌红苔黄腻，显属风湿热痹。
故颜老选用四妙散清热利湿为主，配川萆薢、土茯苓、木瓜利湿通络，佐用地鳖虫搜剔及小量桂枝尖辛以走窜。加大黄、黄连解二阳之结，配薏苡仁、地锦草、赤芍、当归、生蒲黄等活血化瘀。
服药后左下肢痛势大减，二诊加露蜂房、蚕砂搜剔潜伏络中之邪。再服14剂后，诸症悉减，血糖亦平稳。
阐微坐骨神经痛属中医“痹证”范畴，临床治痹，归纳为以下五法。
痹证初起，多为风寒湿之邪乘虚侵入人体，阻闭经络气血，以邪实为主，可见肢体关节疼痛，呈游走性，伴畏寒、发热等，治疗多发散风寒，祛风止痹。
虽然临床上，风寒湿邪所致者多见，但热痹也并非少见。症状可见局部关节疼痛，痛处灼热，或见红肿，伴发热、口渴、心烦等，治当清热化湿。
另如寒湿蕴结，可见疼痛剧烈，呈刀割或针刺样，常以温经散寒，逐痹止痛。
痹病迁延不愈，经脉气血长期不畅，往往产生瘀血和痰浊，阻滞经络，出现疼痛、麻木、肿胀，活动受限，多采用活血化瘀，除湿蠲痹。
痹病日久，气血衰少，正虚邪恋，筋骨失养，可见关节酸痛，肌肉抽掣，留连难已，治疗当以扶正祛邪、调补气血为主。
本例痹痛局部有灼热感，舌苔黄腻，加上宿有高血压、糖尿病、脂肪肝等湿热痰瘀交困，当属湿热痹证，治以清热化湿通络，不仅痹痛见缓，而且血糖等也得到控制。
治疗热痹的传统方剂有白虎加桂枝汤(《金匮要略》)合桂枝芍药知母汤(《金匮要略》)，《备急干金要方》中的犀角汤，《温病条辨》中的宣痹汤和加减木防己汤。还有刘河间《方剂导览》中的治效升麻汤，刘完素《素问病机气宜保命集》中的大秦艽汤。
颜老临床多用四妙散、桂枝白虎汤、当归拈痛汤治疗。四妙丸方中黄柏清热，苍术燥湿，牛膝补益肝肾，薏苡仁渗湿泄浊，是治疗热痹之良方。
如热毒较盛，取清热凉血、败毒通络之法，生地、当归、赤芍、丹皮或银花、连翘等均可选用。另常用清热通络之忍冬藤、络石藤等。还喜用鲜蚯蚓外敷关节红肿处，清热止痛之力较强。
络石花与络石藤图片来源：网络
*本文选自《中国百年百名中医临床家丛书·颜德馨卷》
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