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第一章陈熠学术渊源与创新

附录一：陈熠治疗慢性胃炎经验

陈师对慢性胃炎注意辨病、辨证相结合。辨病时，既重临床症状，也重微观病理;辨证时，首辨虚实，再辨寒热。脾气虚弱之证用四君子汤(异功散、香砂六君子丸);木旺乘土、肝郁犯脾(或胃)之证用逍遥散(柴胡疏肝散);中焦虚寒，脾胃失和之证用小建中汤(黄芪建中汤);肝郁化火、胃失和降之证用左金丸;痰热蕴胆，胆热犯胃之证用温胆汤;胃阴亏虚之证用沙参麦冬汤(益胃汤)治疗时从以上各常用方中选择一主方或撷取多方中两三味主药，多法联用，灵活应用。陈老认为慢性胃炎发病除饮食不当之外，中老年女性尚多见与情绪抑郁、紧张有关;男性常见与喝酒、吸烟有关，故医生临证，对慢性胃炎患者之生活习惯不可不察，做好日常调养，配合中药，方能显效。陈熠主任医师为第五批全国老中医药专家学术经验继承指导人，在临床诊治内科杂病方面颇有特色，笔者有幸成为其学术继承人，侍诊在侧，亲眼目睹多少沉疴经其妙手得以回春，感其用药之精妙，欲以慢性胃炎这一内科常见杂病为例，从其传承脉络入手，探究其临床辨证思维之源流。

1．陈熠传承脉络

陈熠出生中医世家，其父陈寿松乃名医陈道隆之徒，学术上主张“胆为中正之府”，重视胆在调理脏腑气机、气血津液代谢中的作用，临床擅用温胆汤清利胆腑而治疗各种疑难杂病，包括脾胃疾病。陈熠年长后，又获陈苏生(全国第一批名老中医药专家)赏识，成为其学术经验继承人，陈苏生认为“病多参郁，调气为要”，常用通利疗法以疏肝解郁、宣畅气血。陈师在长期跟师过程中深得陈寿松、陈苏生二者学术之精髓，善从肝胆入手调理杂病。

慢性胃炎是指由于感染、胆汁反流、药物、自身免疫等各种因素所致的慢性炎性细胞浸润的胃黏膜炎症。对于该病，陈师认为胃病当理脾和胃入手，但不可仅治脾胃。叶天士云:“肝为起病之源，胃为传病之所”。意思是，病在胃，而源在肝，故当肝胃同治。足厥阴肝经，挟胃而属肝，肝木条达则脾胃升降有序，肝失疏泄、肝气郁结，则肝胃不和、肝脾不调、脾胃升降失司。陈师从肝胆入手调理脾胃乃至全身脏腑气机，将温胆汤、逍遥散等方运用得炉火纯青，临证处方看似平和轻灵，却常有四两拨千斤之效。谨将陈师从肝胆论治慢性胃炎之经验整理如下，以窥豹一斑。

2．常用方剂

2．1四君子汤(异功散、香砂六君子丸)———健脾理气由党参、茯苓、白术、炙甘草组成，适于脾气虚弱之证，证见胃脘痞闷、食少纳呆。该方为陈师治疗慢性胃炎基础方，常搭配陈皮、佛手以行气助运;或加木香、砂仁以运脾开胃。

2．2逍遥散(柴胡疏肝散)———疏肝健脾由柴胡、白术、茯苓、当归、芍药、甘草(炙)等组成，适于木旺乘土、肝郁犯脾(或胃)之证，证见胃腹胀满、胁肋胀痛或不舒、纳差，伴有易激动、大便时溏时结，以胃脘、上腹、胁肋或胀或痛为特征。胁肋疼痛明显者，加川楝子、香附、枳壳以疏肝理气;胃脘胀满甚者，加用佛手片、延胡索以行气消胀。

2．3小建中汤(黄芪建中汤)———温中散寒，和里缓急由桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草等组成，适于中焦虚寒，脾胃失和之证。证见胃脘隐隐不适或隐痛，或呕清涎，一遇冷饮或凉食即胃痛、腹泻，以胃脘冷感为特征，常加九香虫、甘松等加强散寒止痛之功。对伴有头晕、倦怠、乏力等气虚体弱之象者，加黄芪益气而成黄芪建中汤。此外，陈师秉承祝味菊以温阳法促进人体“自然疗能”的思想，对于慢性萎缩性胃炎者，认为属于胃腑功能低下，可用辛温通阳的桂枝促进其功能。

2．4左金丸———疏肝泻火，和胃止痛由黄连、吴茱萸组成，适于肝郁化火、胃失和降之证，证见口苦、泛酸、胃中胀痛或嘈杂，或伴脘胁不舒、脾气急躁等，以口苦、泛酸为特征，常加煅瓦楞、煅牡蛎以制酸。

2．5温胆汤———化痰清热，利胆和胃由陈皮、制半夏、枳壳、淡竹茹、茯苓等组成，适于痰热蕴胆，胆热犯胃之证，证见恶心、呕吐、泛酸，内镜下见胃黏膜糜烂，或伴胃脘甚至连及食道灼热感，该证常见于反流性食管炎、胆汁反流性胃炎，内镜下可见胃黏膜糜烂;泛酸症状明显时，常与左金丸合用。舌苔黄腻、呕恶甚者加胆南星、石菖蒲以豁痰去浊。

2．6沙参麦冬汤(益胃汤)———益胃养阴由北沙参、麦冬、生地黄、玄参、玉竹等组成，适合于胃阴亏虚之证，常见于萎缩性胃炎患者，证见口渴不欲饮，胃饥不欲食，胃镜下见胃黏膜萎缩，以白为主，舌红瘦，或舌中有裂纹，苔少或苔光剥。

3．常用药对

蒲公英、川黄连—清热燥湿。陈师在治疗慢性胃炎时，非常注重询问Hp的结果，因Hp感染几乎均会引起胃黏膜活动性炎症，长期感染后部分患者可发生胃黏膜萎缩和肠化生，极少数进一步则发展为胃上皮内瘤变，更少数长期发展成胃癌。根除Hp可能减缓癌变进程和降低胃癌发生率，但最佳的干预时间为胃癌前病变(包括萎缩、肠化生和上皮内瘤变)发生前。该两药经现代药理及临床试验，对幽门螺旋杆菌有抑制作用，故对于Hp阳性者，陈师以此两药以清热燥湿。

九香虫、玉蝴蝶—和胃止痛。九香虫味咸、性温，可温中散寒、疏肝解郁;玉蝴蝶味甘苦、性微寒，可疏肝和胃、敛疮生肌，两药合用，行气止痛之功突出，对各种寒热虚实原因导致的胃痛皆可使用，对黏膜糜烂者亦可促进修复。

旋覆花、代赭石—和胃降逆。对胃气上逆导致的嗳气、呃逆，虚实皆可搭配使用，但注意若非虚证，务必去党参、大枣等补益之药。

石斛、玉竹—滋阴润胃。陈师认为其养胃阴、不碍胃，对于一般慢性胃炎略有口干者，生地黄、麦冬略显滋腻，而石斛、玉竹尤为适宜。当归、赤芍—活血通络。慢性胃炎病程迁延、时轻时重者，陈师认为“久病入络”，加入当归、赤芍以活血养血、和胃通络。

神曲、谷芽、麦芽—消食化积，适用于脾胃虚弱、运化无力导致的纳差食少、饮食积滞。

藿香、佩兰—芳香化湿。适用于湿浊中阻，导致胃脘痞闷、口气重、舌苔腻者。

白花蛇舌草、半枝莲—解毒防变。若患者胃镜病理查见有胃癌前病变(包括萎缩、肠化生和上皮内瘤变)，陈师见微知著，常加以白花蛇舌草、半枝莲以清热解毒，似截断疗法，防其癌变。

4．日常调养

陈师非常注重医嘱，每于慢性胃炎患者初诊时，特地嘱咐其日常生活中注意以下四个方面:①饮食:戒辛辣、刺激、油腻之食;②情绪:保持心情舒畅、平和，勿焦躁、勿抑郁;③睡眠:从起居上注意按时入睡，否则“寐不安”也会导致“胃不和”;④保暖:从居住环境到穿着都注意保暖，尤其胃腹部保暖。

5．验案举隅

陈师临证时，对慢性胃炎注意辨病、辨证相结合。辨病时，既重临床症状，也重微观病理;辨证时，首辨虚实，再辨寒热。然后从以上各常用方中选择一主方或撷取多方中两三味主药，如小建中汤之桂枝、白芍，沙参麦冬汤之沙参、麦冬、生地黄，再以常用药对加减配伍，多法联用，灵活应用。举以下2例验案为证。

案1:夏某某，男，50岁，年9月19日初诊。胃胀1年余。既往胆囊炎史2年，近1年无明显诱因出现胃胀，每于饭后加重，无胃痛，平素易嗳气，喜温饮，现食少，夜寐欠安，精神倦怠。舌淡红、苔白厚腻、脉弦细。曾服西药，效果不佳。年5月8医院胃镜:痘疮性胃炎，胃窦黏膜充血水肿明显，色泽红白相间，以红为主;见散在痘疮样糜烂多枚，直径0．5～0．7cm。胃窦组织病理:胃窦慢性炎症++、萎缩++、肠化++;组织学诊断:(胃窦)萎缩性胃炎伴不完全小肠化生。

陈师认为其证当属肝胃不和，痰湿内阻，治宜疏肝和胃，化痰利胆，以温胆汤加减，药物组成:蒲公英、金钱草30g，生苡仁15g，党参、茯苓12g，制半夏、白术、淡竹茹、鸡内金、广郁金、制香附9g，制厚朴、佛手片、枳实、黄连6g，陈皮、炙甘草4．5g，7剂。每日1剂，水煎，分2次口服。二诊:9月26日，服药后胃胀明显减轻，守前方，便溏去生薏苡仁。其后守初诊方加减治疗半年余，年7月11日复诊时，患者自述平日饮食消化已无不适，胃胀已除，并带来6月8日外院复查胃镜结果:部分萎缩性胃炎(胃窦部充血)，胃窦黏膜色泽红白相间，以白为主，散在小片状充血，未见明显溃疡及新生物。胃窦组织病理:慢性炎症+、肠化+，萎缩性－;组织学诊断:胃窦非萎缩性胃炎，轻度，伴消凹上皮肠上皮化生。处方:蒲公英、金钱草30g，川石斛、肥玉竹、茯苓12g，制半夏、淡竹茹、鸡内金、制香附、九香虫9g，制厚朴、枳实、白芍、佛手片、黄连、玉蝴蝶6g，川桂枝、陈皮4．5g。

按:患者食少，胃胀，每于饭后加重，嗝气得舒，乃脾虚不运之象，故以四君子汤加陈皮、鸡内金以健脾助运;患者有胆囊炎病史，有肝胆气滞之征，以金钱草、佛手、香附、郁金以疏肝利胆;胃镜下见胃黏膜充血、糜烂、水肿，痘疮多枚，乃痰热郁胆、胆热犯胃、熱腐血肉之象，以温胆汤燥湿化痰、利胆和胃，更兼蒲公英、黄连以清热燥湿。患者症状消失、胃镜复查已胃窦黏膜已无糜烂，陈师略改原方，仍以温胆汤为主，但辅之以滋养胃阴之石斛、玉竹，取小建中汤之桂枝、白芍以调和肝脾、温中补虚，另配伍九香虫、玉蝴蝶以疏肝和胃，全方化痰、理气、滋阴、温阳兼顾以善后。患者继续服用两月后停药，未再发。

案2:吕某某，女，53岁，年2月7日初诊。胃痛多年。出生4天即胃穿孔手术史。家族直系亲属中有直肠癌、结肠癌、肝癌史。自述自小体弱，至今体型瘦弱，胃痛多年，平素只能食用热面粥，稍有进食不慎即胃痛，易腹泻、易便秘。手指第一关节肿痛，夜寐不安易醒，醒后难再入寐。已绝经。舌淡，苔薄腻，脉细。年8月18日外院胃镜:慢性浅表－萎缩性胃炎;肠镜:慢性结肠炎，回盲部糜烂。陈师辨证其属中阳虚寒，治当疏肝健脾，温中止痛。处方:忍冬藤30g，炙黄芪、嫩桑枝、茯苓12g，白术、当归、赤芍、连翘、制香附、九香虫9g，白芍、柴胡、片姜黄、葛根、玉蝴蝶6g，桂枝、炙甘草、制厚朴、羌活4．5g，7剂。每日1剂，水煎，分2次口服。患者自觉无不适，抄方14贴。二诊:年2月28日。胃痛好转，项强疼痛，右手不能上抬(肩周炎发作)。舌红苔薄白，脉弦。处方:初诊方加炒酸枣仁12g，怀牛膝9g。因繁忙，故该方服用28贴。其后延续温中、通络、止痛之法，就诊半年后，患者自幼即患的胃痛大为缓解。年3月6日复诊时，自述饭后已能食水果，不再生冷即泻。除了劳累或感冒时偶发作胃痛、便秘、腹泻之外，其余时间胃肠已无不适，饮食二便已如常人。来我处之前，辗转多处就诊，他处每每就诊半年乃至一年以上，皆未有明显好转。故对陈师调理之功甚为感念。

按:患者瘦弱、纳差，是为脾胃虚弱之象，每食生冷如水果即腹泻，为脾胃阳虚之兆，故以黄芪建中汤为主配伍九香虫、玉蝴蝶温中补虚;常年便秘、腹泻交替发作，且伴有矢气多，是为肝脾不调、木郁乘土之征，故以逍遥散疏肝健脾;患者另有肩臂、腰背酸痛等寒湿留着关节之症，故辅以温通经络、散寒止痛之药如羌活、葛根、桑枝、姜黄;睡眠欠佳，加夜交藤、合欢皮之类既能安眠，又可活血通络之药。服药之后，患者纳食、睡眠、二便俱佳，面色红润、神清气爽，真可谓调神得当，神气自复。

6．小结

以上两案，皆用疏肝利胆、健脾和胃治法，皆以九香虫、玉蝴蝶等疏肝和胃、理气止痛，但二案病机不同，治法有别:前案以痰热蕴胆、胆热犯胃为主，故主方以温胆汤合二陈汤;后案以脾胃虚寒，土虚木乘为主，故主方以黄芪建中汤、逍遥散。另外针对二者兼证之不同，酌加疏肝利胆或通络散寒之药，终以邪去、正安、脾健、胃和为要。

临床治疗慢性胃炎，因导致胃炎之饮食性质寒热错杂，治疗上辨证施治之余，尚需注意用药上寒热并用，不可全以寒药或热药，所谓“善补阳者，必于阴中求阳;善补阴者，必于阳中求阴”，故对胃阴虚者，可滋阴药中酌加温阳药，如桂枝、九香虫，以鼓舞生机;对中阳虚者，也可温阳药中酌加滋阴药，如白芍、石斛，以资生化。或可调节药物剂量，如桂枝、白芍之比例，以调节对证用方之偏温或偏凉。

慢性胃炎病因复杂，除饮食不当之外，中老年女性尚多见与情绪抑郁、紧张有关;男性常见与喝酒、吸烟有关。故医生临证，对慢性胃炎患者之生活习惯不可不察，做好日常调养，配合中药，方能显效。（参考文献略）

(肖芸,倪华.陈熠治疗慢性胃炎经验[J].河南中医,,(1).)

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