今日练习
蔚某，女，34岁。病头痛，发热恶寒，无汗骨楚，服荆防败毒散，汗大出，寒热解。翌日，眩晕，恶心，全身水肿。测得血压/mmHg，心电图呈正常，X线：右上肺结核纤维化，化验尿常规、肝功能均属正常。诊断为原发性高血压。服利血平7日，血压不降，心怀忧惧，冀早得愈，求服中药。
患者眩晕恶心，水肿畏寒，小便不利，大便如常，四末不温，饮食不思，舌苔润滑，脉象沉细。
处方：——。
上期答案：柴胡桂枝汤加味
注：答案非唯一，仅供参考
上期原医案
智某，女，32岁，六家庄人，年5月5日初诊。外感咳嗽一周，夜间较甚，痰清稀白沫，时发热，自汗出，微恶风寒。胃纳不振，恶心欲吐，二便正常。口苦，咽微痛，不思饮，不思冷。舌淡红润，苔薄白。脉象弦缓。
处方：柴胡15g，黄芩10g，半夏15g，党参10g，桂枝10g，白芍10g，杏仁10g，桔梗10g，生姜10片，红枣6枚，炙草6g，二剂。
仅进一剂咳嗽即止，二剂后胃纳醒，呕恶止，诸症尽失。
按语
发热、汗出、微恶风寒，为太阳病中风桂枝汤证；不欲饮食、恶心呕吐、口苦脉弦，乃少阳病小柴胡汤证。由是观之，病属太阳少阳合病——柴胡桂枝汤证也。然其咽喉疼痛，又时在五月，桂枝辛温，宜与不宜？察其不思饮、不思冷，苔白不黄，知热象不盛，不属忌也。
学习经典
《伤寒论》第条：伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。
各家论述
《伤寒来苏集》：桂、芍、甘草，得桂枝之半；柴、参、芩、夏，得柴胡之半；姜、枣得二方之半，是二方合并非各半也。取桂枝之半，以解太阳未尽之邪；取柴胡之半，以解少阳之微结；凡口不渴，身有微热者，当去人参，此以六七日来邪虽不解，而正气已虚，故用人参以和之也。外证虽在，而病机已见于里，故方以柴胡冠桂枝之前，为双解两阳之轻剂。
《古方选注》：以柴胡冠于桂枝之上，即可开少阳微结，不必另用开结之方；佐以桂枝，即可解太阳未尽之邪；仍用人参、白芍、甘草，以奠安营气，即为轻剂开结之法。
今日练习
郭某，男，30岁。
关节疼痛四年余，着凉或变天明显加剧，且变天前即有预感。服保泰松、辛可芬片尚可下田耕耘。七日前田间遭淋，当晚疼痛倍增，举步维艰，竟致睡卧床第。
关节肿痛，屈伸不利，摸之灼热，以肘、腕、膝、踝明显、胃纳尚可，口干思饮，大、小便正常。观其关节肿大，皮色微红。舌质红，苔白腻。诊得脉象弦缓。
处方：——。
上期答案：真武汤
注：答案非唯一，仅供参考
上期原医案
蔚某，女，34岁。病头痛，发热恶寒，无汗骨楚，服荆防败毒散，汗大出，寒热解。翌日，眩晕，恶心，全身水肿。测得血压/mmHg，心电图呈正常，X线：右上肺结核纤维化，化验尿常规、肝功能均属正常。诊断为原发性高血压。服利血平7日，血压不降，心怀忧惧，冀早得愈，求服中药。
患者眩晕恶心，水肿畏寒，小便不利，大便如常，四末不温，饮食不思，舌苔润滑，脉象沉细。
拟：附子10g，白术15g，茯苓15g，白芍10g，生姜10片，二剂，停服利血平。
按语
观其脉症，此汗不如法，损伤肾阳。气化不利，水饮泛滥证也。温肾回阳，四逆汤为优；化气利水，五苓散领先。然四逆汤回阳而不利水，五苓散利水而不回阳，者兼备者，真武汤也。
学习经典
《伤寒论》第82条：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。
《伤寒论》第条：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。
各家论述
《注解伤寒论》：脾恶湿，甘先入脾，茯苓、白术之甘，以益脾逐水。寒淫所胜，平以辛热，湿淫所胜，佐以酸平，附子、芍药、生姜之酸辛，以温经散湿。
《医宗金鉴》：小青龙汤治表不解有水气，中外皆寒实之病也；真武汤治表已解有水气，中外皆寒虚之病也。真武者，北方司水之神也，以之名汤者，赖以镇水之义也。夫人一身制水者脾也，主水者肾也；肾为胃关，聚水而从其类者；倘肾中无阳，则脾之枢机虽运，而肾之关门不开，水虽欲行，孰为之主？放水无主制，泛溢妄行而有是证也。用附子之辛热，壮肾之元阳，而水有所主矣；白术之苦燥，建立中土，而水有所制矣；生姜之辛散，佐附子以补阳，温中有散水之意；茯苓之淡渗，佐白术以健土，制水之中有利水之道焉。
今日练习
邓某，女，17岁。发热、左颈淋巴结肿痛三日，服消炎药不效，于年3月2日求诊。望其形体不虚，面有热色，淋巴结约3cmX2cm大小，皮色不红，摸之疼痛。舌淡红，苔薄白。询知颈项强痛，转动不敏。恶寒无汗，饮食不思，恶心欲吐，大便不干，二三日一行。切得脉象浮弦。
处方：——。
上期答案：桂枝芍药知母汤
注：答案非唯一，仅供参考
上期原医案
郭某，男，30岁。全身关节疼痛四年余，着凉或变天明显加剧，且变天前即有预感。服保泰松、辛可芬片尚可下田耕耘。七日前田间遭淋，当晚疼痛倍增，举步维艰，竟致睡卧床第。
关节肿痛，屈伸不利，摸之灼热，以肘、腕、膝、踝明显、胃纳尚可，口干思饮，大、小便正常。观其关节肿大，皮色微红。舌质红，苔白腻。诊得脉象弦缓。
拟：桂枝10g，赤芍15g，知母15g，麻黄10g，苍术18g，附子10g，甘草6g，防风10g，薏苡仁15g，忍冬藤30g，三剂。
二诊：肿痛明显减轻；可下床活动。守方五剂。
按语
脉证观之，此桂枝芍药知母汤证也。盖风、寒、湿邪侵袭，留滞关节，阳气不能宣达，故而关节疼痛，遇寒益甚；外邪郁久化热，是以红肿灼热，屈伸不利。
学习经典
《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》：诸肢节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。
各家论述
《金匮玉函经二注》：桂枝治风，麻黄治寒，白术治湿，防风佐桂，附子佐麻黄、白术。其芍药、生姜、甘草亦和发其营卫，如桂枝汤例也。知母治脚肿，引诸药祛邪益气力；附子行药势，为开痹大剂。然分两多而水少，恐分其服而非一剂也。
《沈注金匮要略》：此久痹而出方也，乃脾胃肝肾俱虚，足三阴表里皆痹，难拘一经主治，故用桂枝、芍药、甘、术调和营卫，充益五脏之元；麻黄、防风、生姜开腠行痹而驱风外出；知母保肺清金以使治节；经谓风、寒、湿三气合而为痹，以附子行阳燥湿除寒为佐也。
《金匮要略心典》：桂枝、麻黄、防风，散湿于表；芍药、知母、甘草，除热于中；白术、附子，驱湿于下；而用生姜最多，以止呕降逆。为湿热外伤肢节，而复上冲心胃之治法也。
今日练习
吕某，女，25岁，年7月30日初诊。产后27日（不哺乳）内发热三次，每发热均在39℃左右，经消炎、解热之治，两三日便可热退。近又发热、腹痛三天。
产妇面色萎黄，呈痛苦状，舌边尖红，苔白厚腻。询知寒热往来，头痛眩晕，口苦纳呆，脐周疼痛，大便干秘，二三日始一行，恶露时有时无，带多黄稠。腹诊：脐左右拒压，少腹急结，反跳痛阳性。脉浮滑数。
处方：——。
上期答案：葛根汤
注：答案非唯一，仅供参考
上期原医案
邓某，女，17岁。发热、左颈淋巴结肿痛三日，服消炎药不效，于年3月2日求诊。望其形体不虚，面有热色，淋巴结约3cmX2cm大小，皮色不红，摸之疼痛。舌淡红，苔薄白。询知颈项强痛，转动不敏。恶寒无汗，饮食不思，恶心欲吐，大便不干，二三日一行。切得脉象浮弦。
拟：葛根30g，麻黄10g，桂枝6g，白芍6g，甘草6g，半夏15g，生姜5片，红枣6枚，三剂，停消炎药。
二诊：药后微汗出，发热、恶寒、恶心皆止。淋巴结虽未消失而疼痛已止。为净余邪，原方减半夏两剂。
按语
观其脉症，此风寒客于太阳经脉，经气郁结不利，致淋巴结肿大疼痛。恶心欲吐者，太阳之邪内迫阳明，胃气上逆也。治当解表祛邪，以通太阳经气。
学习经典
《伤寒论》第31条：太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。
《伤寒论》第32条：太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。
《金匮要略?痓湿暍病脉证第二》：太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痓（一本作痉），葛根汤主之。
各家论述
《伤寒附翼》：葛根味甘气凉，能起阴气而生津液，滋筋脉而舒其牵引，故以为君；麻黄、生姜能开玄府腠理之闭塞，祛风而出汗，故以为臣；寒热俱轻，故少佐桂、芍，同甘、枣以和里。此于麻，桂二方之间，衡其轻重而为调和表里之剂也。
《张氏医通》：此即麻黄、桂枝二汤合用，于中但去杏仁、增葛根，为阳明经证之专药，以其能辅麻黄大开肌肉也；去杏仁者，既开肌肉于外，不当复泄肺气于内也。
今日练习
李某，28岁。妊娠七月，患风温。发热，咳嗽，鼻衄。经治疗，热退血止，而咳嗽一直不休。痰黏不爽，牵引胸、胁、腹疼痛，且随咳而尿。食欲可，大便干。口干口苦，思饮欲冷。观其舌红苔黄，切得脉象滑数。
处方：——。
上期答案：大柴胡汤加味
注：答案非唯一，仅供参考
上期原医案
吕某，女，25岁，年7月30日初诊。产后27日（不哺乳）内发热三次，每发热均在39℃左右，经消炎、解热之治，两三日便可热退。近又发热、腹痛三天，经吊针输液、消炎退热，热未得减，腹痛不止而来门诊。
产妇面色萎黄，呈痛苦状，舌边尖红，苔白厚腻。询知寒热往来，头痛眩晕，口苦纳呆，脐周疼痛，大便干秘，二三日始一行，恶露时有时无；带多黄稠。腹诊：脐左右拒压，少腹急结，反跳痛阳性。脉浮滑数。
拟大柴胡汤加味：柴胡15g，黄芩10g，半夏10g，枳实10g，赤芍15g，川军10g，芒硝6g，党参10g，蝉衣10g，僵蚕10g，甘草6g，茯苓10g，一剂。
按语
产后瘀血未尽，蓄于胞宫，与热结于阳明，故而屡屡发热。治当表里双解，逐瘀导滞。
学习经典
《伤寒论》第条：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。
辨太阳病脉证并治法下
《伤寒论》第条：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。
《伤寒论》第条：伤寒，发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。
各家论述
《伤寒明理论》：大柴胡为下剂之缓也。柴胡味苦平微寒，伤寒至于可下，则为热气有余，应火而归心。苦先入心，折热之剂，必以苦为主，故以柴胡为君；黄芩味苦寒，王冰曰：大热之气，寒以取之。推除邪热，必以寒为助，故以黄芩为臣；芍药味酸苦微寒，枳实味苦寒，《内经》曰：酸苦涌泄为阴。泄实折热，必以酸苦，故以枳实、芍药为佐；半夏味辛温，生姜味辛温，大枣味甘温，辛者，散也，散逆气者，必以辛，甘者，缓也，缓正气者，必以甘，故以半夏、生姜、大枣为之使也。一方加大黄，以大黄有将军之号，而功专于荡涤，不加大黄，恐难攻下，必应以大黄为使也。
《伤寒附翼》：此方是治三焦无形之热邪，非治胃府有形之实邪也。因往来寒热，故倍生姜，佐柴胡以解表；热结在里，故去!
今日练习
张某，男，45岁。面白眸明，丰神楚楚，英悍之色写于眉宇，执忻州电信之印，事必亲躬，日无刻暇，致阳气暗耗。近夜间足心冷，如风吹、如扇扇，直透骨髓，难以入寐。重被、电褥、足心贴膏药始觉安然。素腰脊疼痛，双膝发冷。知饥思食，二便正常。口不干苦，舌淡红，苔白腻。脉沉细缓，诊腹无压痛。
处方：——。
上期答案：麻杏甘石汤加味
注：答案非唯一，仅供参考
上期原医案
李某，28岁。妊娠七月，患风温。发热，咳嗽，鼻衄。经治疗，热退血止，而咳嗽一直不休。痰黏不爽，牵引胸、胁、腹疼痛，且随咳而尿。食欲可，大便干。口干口苦，思饮欲冷。观其舌红苔黄，切得脉象滑数。
拟麻杏甘石汤加味：麻黄10g，杏仁10g，石膏30g，黄芩10g，白芍10g，甘草6g，沙参15g，百合15g，玉竹15g，一剂症减，二剂痊愈。
按语
咳而遗溺，膀胱咳也。妊子后，血聚下焦养胎，上焦相应缺血，加之风温高热，耗伤肺阴，肺叶受灼，故燥咳不已；金不制木，木反侮金，胁为肝之分野，故咳引胁痛；肺为水之上源，主周身之气，行宣降之令，与膀胱司气化，通水道。
今肺气郁闭，宣降失职，致州都决渎不利，是以遗溺。治宜滋阴清热，宣肺缓肝。
学习经典
《伤寒论》第62条：发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之。
《伤寒论》第条：下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
各家论述
《医学衷中参西录》：用麻黄协杏仁以定喘，伍以石膏以退热，热退其汗自止也。复加甘草者，取其甘缓之性，能调和麻黄、石膏，使其凉热之方溶和无间，以相助成功，是以奏效甚捷也。
《伤寒论讲义》：麻黄配石膏，清宣肺中郁热而定喘。石膏用量多于麻黄一倍，借以鉴制麻黄辛温之性而转为辛凉清热之用；杏仁宣降肺气，协同麻黄以治喘；甘草和中缓急，调和诸药。
今日练习
王某，女，33岁。心下满痛半年余，胃镜检査：浅表性胃炎。年4月13日来诊。
望其面色晦暗，形体瘦削，舌淡润，苔薄白而滑。询知倦怠乏力，饮食无味，恶心，呕吐清涎多、食物少。子夜满痛尤甚，心烦难寐。手足不温，腹背畏寒，大便不干，三四日一行。月经后期，经来腹痛，量甚少，一天即净，经期手足益冷。诊其脉，沉弦细，触其腹，心下痞满，腹肌不紧张，当脐悸动。
处方：——。
上期答案：附子汤
注：答案非唯一，仅供参考
上期原医案
张某，男，45岁。面白眸明，丰神楚楚，英悍之色写于眉宇，执忻州电信之印，事必亲躬，日无刻暇，致阳气暗耗。近夜间足心冷，如风吹、如扇扇，直透骨髓，难以入寐。重被、电褥、足心贴膏药始觉安然。素腰脊疼痛，双膝发冷。知饥思食，二便正常。口不干苦，舌淡红，苔白腻。脉沉细缓，诊腹无压痛。
按语
脉证观之，此肾阳虚也。《素问·生气通天论》云：“阳气者，烦劳则张”，“阳者卫外而为固也”，繁劳过度，阳气损伤，则难以卫外，温煦分肉。足掌者，少阴肾脉之源，肾阳不足，是以足心如扇。腰膝冷痛，苔腻脉滑，皆阳气虚弱。寒湿为患之症。目下之治，当扶益阳气，温化寒湿。仲圣附子汤可治少腹如扇，岂能不治足掌如扇？
学习经典
《伤寒论》第条：少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。
各家论述
《金镜内台方议》：五苓散中有桂、术，兼治于表也；猪苓汤中有滑石，兼治于内也。故用猪苓为君，茯苓为臣，轻淡之味，而理虚烦，行水道；泽泻为佐，而泄伏水；阿胶、滑石为使，镇下而利水道者也。
《医方考》：猪苓质枯，轻情之象也，能渗上焦之湿；茯苓味甘，中宫之性也，能渗中焦之湿；泽泻味咸，润下之性也，能渗下焦之湿；滑石性寒，清肃之令也，能渗湿中之热；四物皆渗利，则又有下多亡阴之惧，故用阿胶佐之，以存津液于决渎尔。
《伤寒论注》：五味皆润下之品，为少阴枢机之剂。猪苓、阿胶黑色通肾，理少阴之本也；茯苓、滑石白色通肺，滋少阴之源也；泽泻、阿胶咸先入肾，壮少阴之体；二苓、滑石淡渗膀胱，利少阴之用，故能升水降火，有治阴和阳，通理三焦之妙。
《成方便读》：二苓泽泻，分消膀胱之水，使热势下趋；滑石甘寒，内清六腑之热，外彻肌表之邪，通行上下表里之湿；恐单治其湿，以致阴愈耗而热愈炽，故加阿胶养阴熄风！
今日练习
张某，女，7岁。素日饮食不节，加之玩耍坐卧于湿地，时已仲秋，闷热不减盛夏，其脾阳受困，由斯可见。晨起，睑下肿如卧蚕，全身亦肿，小便减少，大便稀溏，纳谷不思，神疲嗜睡，舌淡嫩，苔薄白，脉缓无力。化验小便：尿蛋白++、红细胞++。
处方：——。
上期答案：吴茱萸汤
注：答案非唯一，仅供参考
上一期：经方临床医案练习
上期原医案
王某，女，33岁。心下满痛半年余，胃镜检査：浅表性胃炎。年4月13日来诊。
望其面色晦暗，形体瘦削，舌淡润，苔薄白而滑。询知倦怠乏力，饮食无味，恶心，呕吐清涎多、食物少。子夜满痛尤甚，心烦难寐。手足不温，腹背畏寒，大便不干，三四日一行。月经后期，经来腹痛，量甚少，一天即净，经期手足益冷。诊其脉，沉弦细，触其腹，心下痞满，腹肌不紧张，当脐悸动。
处方：
吴茱萸10g党参15g半夏10g生姜10片红枣12枚三剂
二诊：心下满痛大减，再未呕吐，心烦亦止，可安然入寐。手足、腹背仍畏寒，中虚一时难复也。
原方加减治疗。
按语
观其脉症，此肝胃虚寒，水饮上逆也。肝胃虚寒，则为痛为满，厥冷畏寒；水饮上逆则呕吐清涎；子时一阳生，阳气与阴寒抗争，是以子夜心烦。治当温中散寒，健脾和胃。
学习经典
《伤寒论》第条：食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。
《伤寒论》第条：少阴病，吐利，手足厥冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。
《伤寒论》第条：干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。
各家论述
《金镜内台方议》：干呕，吐涎沫，头痛，厥阴之寒气上攻也；吐利，手足逆冷者，寒气内甚也，烦躁欲死者，阳气内争也；食谷欲吐者，胃寒不受食也。此以三者之症，共用此方者，以吴茱萸能下三阴之逆气为君；生姜能散气为臣；人参、大枣之甘缓，能和调诸气者也，故用之为佐使，以安其中也。
《医方考》：方中吴茱萸辛热而味厚，《经》曰：味为阴，味厚为阴中之阴，故走下焦而温少阴、厥阴；佐以生姜，散其寒也；佐以人参、大枣，补中虚也。
《医方集解》：此足厥阴少阴阳明药也。治阳明食谷欲呕者，吴茱萸、生姜之辛以温胃散寒下气；人参、大枣之甘以缓脾益气和中；若少阴证吐利厥逆，甚至于烦躁欲死、胃中阴气上逆，将成危候，故用吴茱萸散寒下逆，人参、姜、枣助阳补土，使阴寒不得上干，温经而兼温中也，吴茱萸为厥阴本药，故又治肝气上逆，呕涎头痛。
今日练习
段某，32岁，石家庄村人。绝育手术时，胆怯恐惧，如刃在颈，肢体颤抖不已，术后一年余，时仍颤抖。若耳闻巨响，目睹异物则抖动尤甚，强行按压可得暂止。素日心烦易怒，胸胁苦满，喜太息。生气时四末厥冷。纳便尚可，食冷则泄泻。口干口苦，舌淡红润。脉象沉弦。腹诊：心下冲逆悸动。
处方：——。
上期答案：五苓散加减
注：答案非唯一，仅供参考
上一期：经方临床医案练习
上期原医案
张某，女，7岁。素日饮食不节，加之玩耍坐卧于湿地，时已仲秋，闷热不减盛夏，其脾阳受困，由斯可见。晨起，睑下肿如卧蚕，全身亦肿，小便减少，大便稀溏，纳谷不思，神疲嗜睡，舌淡嫩，苔薄白，脉缓无力。化验小便：尿蛋白++、红细胞++。
拟五苓散加减：
党参10g白术10g茯苓10g桂枝3g泽泻10g茅根10g三剂，忌盐及髙蛋白食品。
二诊：小便增多，水肿已散，胃纳增加。化验小便：蛋白-、红细胞+。原方三剂。
按语
观其脉症，知系脾虚湿盛。《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。脾虚则土不制水，致其泛滥成灾。治当补中健脾，温阳化湿。”即俞昌崇土填臼之谓也。
学习经典
《伤寒论》第71条：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。
《伤寒论》第72条：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。
《伤寒论》第73条：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。
《伤寒论》第74条：中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。
《伤寒论》第条：本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。
《伤寒论》第条：霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多，欲饮水者，五苓散主之；寒多，不用水者，理中丸主之。
《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也。五苓散主之。
各家论述
《医方考》：茯苓、猪苓、泽泻、白术，虽有或润或燥之殊，然其为淡则一也，故均足以利水。桂性辛热，辛热则能化气。
《古今名医方论》引赵羽皇：五苓散一方，为行膀胱之水而设，亦为逐内外水饮之首剂也。方用白术以培土，土旺而阴水有制也；茯苓以益金，金清而通调水道也；桂味辛热，且达下焦，味辛则能化气，性热专主流通，州都温暖，寒水自行；再以泽泻、猪苓之淡渗者佐之，禹功可奏矣。
《医方集解》：二苓甘淡，入肺而通膀胱为君；泽泻甘咸，入肾、膀胱，同利水道为臣；益土所以制水，故以白术苦温健脾去湿为佐；膀胱者津液藏焉，气化则能出矣，故以肉桂辛热为使，热因热用，引入膀胱以化其气，使湿热之邪皆从小水而出也。4.《伤寒六经辨证治法》：盖多服暖水，犹服桂枝汤啜稀热粥之法，但啜粥以助胃中营卫之气，而暖水乃助膀胱水府之津，俾膀胱气盛则溺汗俱出，经腑同解，至妙之法，可不用乎！
今日练习
张某，女，32岁，农民。患冬温，经治旬日，发热始退，旋即心悸怔忡，昼夜不得眠，或刚入寐便觉厉鬼随身，恶梦纷纭，寤后犹惶恐不已。身不热而汗自出。胃纳甚少，大便数日一行，口干口苦，思饮欲冷。视其舌，质红无苔。诊其脉，细数无力。
处方：——。
上期答案：柴胡桂枝干姜汤
注：答案非唯一，仅供参考
上一期：经方临床医案练习
上期原医案
段某，32岁，石家庄村人。绝育手术时，胆怯恐惧，如刃在颈，肢体颤抖不已，术后一年余，时仍颤抖。若耳闻巨响，目睹异物则抖动尤甚，强行按压可得暂止。素日心烦易怒，胸胁苦满，喜太息。生气时四末厥冷。纳便尚可，食冷则泄泻。口干口苦，舌淡红润。脉象沉弦。腹诊：心下冲逆悸动。
处方：柴胡12g桂枝6g干姜6g黄芩6g牡蛎30g天花粉15g甘草6g三剂
二诊：三剂未尽，颤抖已止，胸膈松快。为巩固其效，嘱再服三剂。
按语
沉主里，弦应肝，从脉证分析，胸胁苦满者，郁也！心烦口苦者，火也；食冷泄泻者，寒也。结合病史，乃惊气所伤也。惊则气乱，郁则气结，一乱一结，故有上述怫郁逆乱、寒热错杂之症。治当舒肝解郁，镇惊安神。
惊恐、恼怒引起之诸症，临床上凡脉上鱼际，及胸满烦惊者，余多用柴胡加龙牡汤治疗。本案躯体荏弱，且有得冷即泻之寒证，故不宜大黄攻下。柴胡桂枝干姜汤舒肝镇惊，调理热寒，对柴胡加龙骨牡蛎汤证而体虚脉弱者，用之最宜
学习经典
《伤寒论》第条：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。
《金匮要略?疟病脉证并治第四》：柴胡桂姜汤，治疟寒多微有热，或但寒不热。服一剂如神。
各家论述
《伤寒明理论》：《内经》曰：热淫于内，以苦发之。柴胡、黄芩之苦，以解传里之邪；辛甘发散为阳，桂枝、甘草之辛甘，以散在表之邪；咸以软之，牡蛎之咸，以消胸胁之满；辛以润之，干姜之辛，以固阳虚之汗；津液不足而为渴，苦以坚之，栝楼之苦以生津液。
《寒温条辨》：柴胡除少阳之寒热，桂枝解太阳之余邪，花粉彻阳明之渴热，干姜去胸胁之烦满，甘草调汗下之误伤，此少阳阳明两解之治法也。
《金匮玉函经二注》：用柴胡为君，发其郁伏之阳；佐以桂枝、干姜，散其肌表之痹；栝楼根、牡蛎为臣，除留热、消瘀血；佐以黄芩助柴胡，治半表半里；甘草以和诸药、调阴阳也。得汗则痹邪散，血热行而病愈耳。
今日练习
许某，女，65岁，住城内周家巷。暑天大热，饮冷过多，病头痛发热（体温39℃）。自服A.P.C4片，致大汗淋漓，热虽解，而汗出不止，神疲乏力。因循20余日始予就诊。
患者面色萎黄，倦怠头晕，汗出如泉，拭之复涌。身不热，体不痛，畏寒唇冷，手足不温。胃纳呆钝，口渴欲饮，二便如常。舌淡红润，脉沉细略数。
处方：——。
上期答案：酸枣仁汤加味
注：答案非唯一，仅供参考
上期原医案
张某，女，32岁，农民。患冬温，经治旬日，发热始退，旋即心悸怔忡，昼夜不得眠，或刚入寐便觉厉鬼随身，恶梦纷纭，寤后犹惶恐不已。身不热而汗自出。胃纳甚少，大便数日一行，口干口苦，思饮欲冷。视其舌，质红无苔。诊脉细数无力。
拟酸枣仁汤加味：炒枣仁15g知母10g川芎10g茯苓10g甘草6g生地15g麦冬15g白芍15g龙、牡各30g三剂
按语
观其脉症，知为热病阴伤，阴血不足，则心神失养而心悸少寐；阴虚阳亢，则肝魂外越而恶梦纷纭。治宜滋阴潜阳，养心宁神。
学习经典
《金匮要略?血痹虚劳病脉证并治第六》：虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。
各家论述
《医门法律》：虚劳虚烦，为心肾不交之病。肾水不上交心火，心火无制，故烦而不得眠。方用酸枣仁为君，而兼知母之滋肾为佐，茯苓、甘草调和其间，芎䓖入血分，而解心火之躁烦也。
《古今名医方论》罗东逸：枣仁酸平，应少阳木化，而治肝极者，宜收宜补，用枣仁至二升，以生心血，养肝血，所谓以酸收之，以酸补之是也。顾肝郁欲散，散以川芎之辛散，使辅枣仁通肝调营，所谓以辛补之。肝急欲缓，缓以甘草之甘缓，防川芎之疏肝泄气，所谓以土葆之。然终恐劳极，则火发于肾，上行至肺，则卫不合而仍不得眠，故以知母崇水，茯苓通阴，将水壮金清而魂自宁，斯神凝魂藏而魄且静矣。此治虚劳肝极之神方也。
《金匮要略心典》：虚劳之人，肝气不荣，则魂不得藏；魂不藏故不得眠。酸枣仁补肝敛气，宜以为君；而魂既不归容，必有浊痰燥火乘间而袭其舍者，烦之所由作也。故以知母、甘草清热滋燥，茯苓、川芎行气除痰，皆所以求肝之治而宅其魂也。
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