患者情况
伍某男50岁
就诊日期：年9月
主诉：反复发热3个月，近3周加重
现病史：因感冒，反复发热3个月，近3周加重，故来住院治疗。诉患风湿性心脏病二十余年，但无关节疼痛。今年暑夏之际，不慎受惊，壮热不已，服药稍挫，停而复炽。
刻下症见：午后热甚，汗出而热不解，心神烦乱，气短乏力，少腹胀满，口干不思饮，纳食不香，大便不爽，尿赤涩痛。望其面色白，爪甲无华，舌质淡红，苔黄厚腻。闻其语声低微，口出臭气，切之其肌肤灼热，脉洪数无力。
结合临床化验、胸透结果，诊断为风湿性心心脏病伴肺部感染。
误诊
初诊
辨证分析：
辨证为外感湿热病，热重于湿
处方：甘露消毒丹加清热解毒之品服之
二诊
结果：无效
更方：银翘白虎汤加苍术、黄芩、青蒿之类日进两剂，并静脉滴注清气解毒剂（虎杖、败酱草、鱼腥草、肿节风）ml／d。
三诊
结果：施药周余，患者肺部啰音虽消失，但高热不退，反增腹痛、便溏，此乃苦寒伤胃之症。
更方：
医生又据其少腹胀满、尿赤涩痛，误认为湿热移下焦，又改方柴芩汤加黄连太子参、土茯苓等，日进2剂，并静脉滴注清开灵80ml／d。旬日患者热势仍未挫，体温波动在39℃～40℃间。
正确诊断
本案为少见的缺乏关节疼痛特征的活动性风湿病，当属中医的湿热痹证。
辨证分析：患者久病正虚，高热长期不退，汗出而热不解，偶有恶寒、肢体困倦、少气懒动、口干不思饮、纳食不香、尿赤常涩痛、大便不爽等，苔黄厚腻，实乃湿热弥漫三焦，充斥表里内外，而以中焦为主，乃更方当归拈痛汤加减，扶正祛邪，解表里内外弥漫三焦之湿热。
处方：当归10g、羌活12g、防风12g、白术12g、知母各12g、忍冬藤30g、苦参30g、猪苓30g、太子参30g、茵陈24g、葛根24g、泽泻各24g，生地黄15g，日进2剂。
结果：患者体温5日复常，诸症悉除，除胸片心脏未改变外，各项指标复常。
学习心得
总结本案经验教训有三
（1）仅凭肺部体征及血象改变，而无咳嗽、咯痰等症状，误认为热从肺来，治疗无效，迁延病程。
（2）仅凭少腹胀满、尿赤涩痛、尿常规有轻微改变，而尿细菌培养阴性，又误以湿热蕴结下焦为主论治，结果旬日余热不解。
（3）未考虑“常中之变”。虽无关节肿痛，但有风湿活动的其他证据，或湿热痹证的证候特点，亦可诊断为活动性风湿病。其实《素问·痹论》早就指出：“痹……或痛，或不痛，或
不仁、或寒或热、或燥或湿，其故何也？其不痛者不仁者，病久入深，营卫之行，经络时疏，故不通。”故可见痹证亦可没有关节疼痛，应引以为训。
本案摘自《长江医话》
图文编辑
汤怡婷陈玉鹏
鲍艳举经方六经辩证
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