案例三皮痹肾虚络痹、痰浊瘀阻案
王某，女，39岁，初诊：-6-15。
主诉：四肢多关节疼痛9年。
患者9年前开始出现右手食指近端指关节肿痛，伴双下肢浮肿，双膝疼痛，下蹲受限，未予以重视，病情渐渐加重。医院查RF：（-），叠服中药效果欠佳。年患者出现颈部、手背皮肤光如脂，紧如椿皮。医院诊为“硬皮病”，经治乏效。年于平顶山医院服强地松2粒/每晚，MTX4粒，每1次，硫酸羟氯喹、维生素C、维生素E、钙片近2年，皮肤变松，但双手小指关节伸肌腱功能丧失，遂停药。年患者病情加重，双手近指、掌指关节肿痛，双腕、肘、膝、踝等关节疼痛，一度服用雷公藤，后因导致停经而停服。两月余前患者面部出现带状疱疹，明显消瘦，急行后出现气喘，医院查血常规：PLT：×/L，WBC：9.18×/L，HGB：g/L，RF：41IU/ml，ASO：20IU/ml，CRP：46.69mg/L，IgG：17.4mg/L。-5-27：ESR：60mm/h。解放军医院查胸部CT示：双肺感染，通气报告：1、中度混合性通气功能障碍，2、肺活量中度降低，分钟最大通气量轻度降低。加服SASP未能缓解，后又低热10日，现服强的松2粒/每晚，MTX4粒,每周1次，SASP：4粒，一日3次。今来诊见：神清，双手指红肿疼痛，晨僵约半小时，双腕、肘、肩、膝关节疼痛，活动欠利，急行或上下楼梯则气喘，喘则咳嗽，无痰，纳眠可，二便尚调，苔薄白，质淡紫，脉细小弦。辨证属皮痹肾虚络痹、痰浊瘀阻型；西医诊断：1、硬皮病，2、类风湿关节炎，3、间质性肺炎，4、中度混合性通气障碍。治宜益肾通络。
处方：①痹通汤加金刚骨50克，拳参30克，忍冬藤30克，金荞麦60克，鱼腥草30克，凤凰衣8克，杏仁15克，薤白头8克，降香8克（后下），骨碎补30克，生白芍30克，金沸草30克，川桂枝10克，制川乌10克，莪术8克，制南星30克，徐长卿15克。②扶正蠲痹Ⅰ胶囊,1.6克，一日3次口服。③浓缩益肾蠲痹丸4克/次，一日3次，口服。
二诊：-7-8患者来电述：目前已把强的松减量至1粒/每晚，甲氨喋呤4粒/每周，已停用SASP。刻下：无畏寒发热，稍咳嗽无咯痰，阵发性胸闷气喘，活动后尤甚，关节疼痛较前减轻，手指关节疼痛、红肿已缓解，晨僵有片刻，活动后可缓解，纳可眠安，两便正常（舌脉不详）。处理：守上治疗方案。
三诊：-7-20患者来电述，胸闷，活动后气促，关节疼痛已基本缓解，无明显手指晨僵。患者有阵发性干性咳嗽，每日发作2-3次。纳可，眠可，二便调，患者已正常上班。处理：上方金沸草减至20克，30剂。中成药同前。
四诊：-8-8患者述药后咳嗽咳喘症状基本好转，胸闷气促感明显缓解，关节仍略有疼痛，无晨僵，眠安，纳可，二便调。处理：守上治疗方案。
五诊：-8-15患者电述，药后症情好转60%，近期于当地复查RF：10IU/ml，ASO：IU/ml，ESR：58mm/h，IgG：22.67mg/L，磷酸肌酸激酶U/L，乳酸脱氢酶：U/L，纳眠尚可，续服前汤剂20剂，中成药同前。
现症情平稳，停用汤药，仅服成药。
本案为年轻女性，以“四肢多关节疼痛9年”来诊。辨证属肺肾俱虚，肺为气之主、肾为气之根，今肾气亏虚，纳潜无力，气上而不下故喘促动则加剧；“阳气者，精者养神，柔者养筋”，久病损及下焦，致肾阳不足、失于温煦，而出现关节、筋骨疼痛等症。故治当从培补肾阳着手，并“化痰浊瘀”以通肺气、活血通经调治。首方以痹通汤加金刚骨、拳参、忍冬藤通经活络，以金荞麦、鱼腥草、薤白头、降香通肺理气，川桂枝、制川乌、骨碎补温经通络，生白芍、制南星、徐长卿化痰浊柔筋止痛，并服扶正蠲痹Ⅰ胶囊、浓缩益肾蠲痹丸以益肾蠲痹通络。服药1月，患者症稍减，关节疼痛较前减轻，手指关节疼痛、红肿已缓解，晨僵有片刻，活动后可缓解，强的松已减量、甲氨喋呤已停用。守上治疗半月，患者胸闷、活动后气促、关节疼痛已基本缓解，无明显手指晨僵，已正常上班，虽有阵发性干性咳嗽。此为佳象也，患者肺肾功能已渐恢复，金沸草减至20克续服。再服30剂诸症进一步好转。前后共治疗2月余，症情好转60%。后仅服成药。随访症情稳定好转。
朱良春先生指出本病虽为肺脾肾三脏同病，但有轻重之分，尤其是急性发作时，不可以偏重于补，当以祛风湿痰浊诸毒，以“通”为法，可取寒热同用、温清并补法，俾内蕴之痰浊湿瘀诸毒泄化、络道通畅，则气血运行得以畅达、以濡养周身之皮毛、四肢百骸，而硬化之症可愈也。观朱良春先生之用药，痹通汤、金刚骨、黄芪为益气活血通络之品，尤其是穿山龙，朱良春先生认为此一味为吸收了大自然灵气与精华之品，既能扶正，又可蠲痹，既能通络、又能止咳益肺肾，朱良春先生治疗诸疑难杂症如痹证、红斑狼疮等皆参以治之；余桂枝、附乌温经通络而施用，俟痰去浊化，则加骨碎补、补骨脂、鹿角片等培补肾阳之品，寓补于通，以使补不壅滞、祛邪不留邪。
案例四幼儿皮痹案
张某，女，6岁，河南洛阳人。初诊：年10月4日。
患者年无明显诱因下出现右腿内侧皮肤硬化，起初未予重视治疗，继而出现双下肢及胸腹部皮肤硬化，范围渐扩大，局部肌肉萎缩，以右下肢为主，影响患儿行走。就诊于医院，明确诊断为“硬皮病”，予以中药汤剂及维生素口服治疗，服药近两年，症情未有明显改善，皮肤硬化症状继续进展，已累及胸腹部，近来出现腹部及右膝关节局部皮肤瘙痒伴脱屑，无明显红疹，夜寐小腿搐搦，双下肢乏力，右膝呈90度屈曲固定，右下肢肌肉萎缩。来我院就诊时查：肝肾功能正常，RF（+），43.9IU/ml，IgG17.26g/L，血沉31mm/h，苔薄白，质淡，脉细小数。证属脾肾两虚，经脉痹阻，治以健脾益肾，蠲痹通络。
处方：①痹通汤加青风藤30g，金刚骨50g，潞党参30g，生熟地各15g，云茯苓20g，生白术30g，陈皮6g，生黄芪30g，巴戟天20g，淡苁蓉20g，山萸肉20g，凤凰衣8g，蛇蜕10g，莪术8g，生白芍30g，仙灵脾15g。（12贴，一帖药服2天）②金龙胶囊，每次2粒，每日3次；③浓缩益肾蠲痹丸，每次半包，每日三次；④外浴方：苏木30g，伸筋草30g，蛇床子20g，地肤子30g，红花15g（12贴，一帖药煎汤洗两天）
年10月19日，治疗半个月后来电述：皮肤瘙痒感明显减轻，无脱屑，夜寐下肢抽搐痉挛症状逐渐减轻，经按摩片刻后即可缓解，续配中成药。
年11月21日，治疗1个半月家属来电，皮肤瘙痒脱屑基本缓解，偶有夜间小腿抽搐，皮肤硬化尚未有明显变化，但未再进展，病情控制可，纳谷转馨，体重一月余来增加4-5斤，二便调，续配药1个月。
二诊：年12月21日，夜寐小腿抽搐基本缓解，惟半月来右下肢困重乏力，不敢触地，按揉则舒，双下肢及腹部皮肤硬化有所缓解，皮肤表面有纹路显现，右膝关节局部皮肤仍有瘙痒感，纳可，夜寐一般，二便尚调。今查血沉29mm/h，苔薄白，脉沉细。予收住入院，配合中药熏蒸及功能锻炼。中药汤剂、中成药同前，另加蕲蛇粉胶囊口服，每次0.3g，每日3次。治疗3个月后，皮肤硬化得到控制，关节活动度较前增大，由之前90度屈曲固定位可伸展至度左右。予出院带药，门诊继续巩固治疗。
三诊：年10月4日，病变局部皮肤渐松软，汗毛长出，肌肉渐丰，无关节疼痛，能独立行走，复查指标正常。继续巩固治疗。
年暑假复诊，能正常行走，现服成药巩固。
本案患者硬皮病累及下肢及胸腹部皮肤，伴肌肉及功能障碍，缠绵难愈并逐渐加重，病久可损及多个脏器及组织，给患者带来极大痛苦。本病初起于肺，渐损及脾肾，主要病机为肺脾肾虚，治疗上以健脾益肾为主，以青风藤、金刚骨调节免疫，四君子汤补中健脾，生熟地、巴戟天、淡苁蓉、山萸肉、仙灵脾等益肾壮督，并配合活血化瘀、燥湿止痒之品局部外洗。治疗3个月左右，虽局部皮肤瘙痒及硬化症状得到控制，但下肢功能恢复较慢，遂予住院配合中药熏蒸及康复功能锻炼，并加用蕲蛇粉胶囊，加强舒筋活络之功。本案患者的治疗过程中，中药熏蒸及康复功能锻炼对下肢的功能恢复发挥了重要作用。
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