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土茯苓，出自《滇南本草》，性味：甘淡，平。归经：肝经；胃经；脾经。功能：解毒，除湿，利关节。主治：梅毒，淋浊，筋骨挛痛，脚气，疗疔疮，痈肿，瘰疬，梅毒及汞中毒所致的肢体拘挛，筋骨疼痛。在应用土茯苓治疗痛风性关节炎时，国医大师朱良春常常重用土茯苓至60~g，多获良效。现介绍朱老应用土茯苓治疗痛风性关节痛的独家见解，并附有医案2则。

　　病案一

　　黄某，男，49岁，年5月18日初诊。诉右侧跖趾关节及内踝关节反复肿痛4年，本次发作加重10小时。患者平素工作应酬较多，嗜酒。年开始，时感右侧跖趾及内踝关节疼痛，无红肿，常在休息后自行缓解，未予重视。年某日，因长跑后原来疼痛部位突发肿痛明显，局部皮肤发红，并发现皮下硬块，逐步加剧，不能走路，遂来本院急诊。测血尿酸：μmol/L，诊为痛风性关节炎。予秋水仙碱治疗，随后发生腹痛，伴呕吐、解黑便。经胃镜检查，发现胃溃疡（活动期），只能终止口服抗痛风类药治疗，随后对症治疗好转。本次发作10小时来诊，症状如前。查血尿酸μmol/L，血沉28mm/1h。患者因2年前有服抗痛风类药致胃溃疡合并出血病史，拒服西药，故来本院寻求中医药治疗。查体：右侧内踝及大跖趾关节皮肤红肿，右内踝关节皮肤高凸，皮温升高，触及皮下硬块约2cm×3cm。诊见：舌淡胖有瘀斑、苔黄腻，脉细弦。

　　诊断：浊瘀痹（西医为痛风性关节炎）。

　　治则：泄化浊瘀，蠲痹通络。

　　方药：土茯苓g，生薏苡仁、威灵仙、虎杖、寒水石各30g，萆薢20g，泽兰、泽泻、赤芍、桃仁、蚕沙、地龙各15g，土鳖虫12g，三妙丸（包煎）、炙露蜂房各10g，全蝎末（冲服）3g。5剂，每天1剂，水煎服。

　　5月23日二诊：服上方第2剂时，疼痛即减半。现不觉跖趾及踝关节疼痛，局部硬块缩小为1cm×2cm，质变软。舌淡胖瘀斑已消、苔薄白腻，脉细弦。复查尿酸μmol/L。此乃急症渐去，效不更方，原方继进，3剂。

　　5月26日三诊：已不觉足跖及踝关节疼痛，局部无红肿，硬块消失，舌淡胖、苔薄白稍腻，脉细濡。要求巩固治疗，随守缓则治其本，调益脾肾为法。方药：土茯苓60g，炒薏苡仁、威灵仙、山药各30g，萆薢、泽兰、泽泻、白术、茯苓、桃仁、蚕沙、地龙各12g，陈皮、熟地黄、何首乌、女贞子、山茱萸、补骨脂、骨碎补各10g。15剂，每天1剂，水煎服。

　　6月12日电话随访，患者药已服完，未有症状反复。嘱其少食高嘌呤食物，注意生活调摄。12月12日随访，疼痛未再发作，复查血尿酸μmol/L，血沉12mm/1h。

　　病案二

　　吴某，男，35岁，年7月15日初诊。诉踝关节肿痛5年，伴身肿、蛋白尿2年。5年前发生踝关节肿痛，左右交替发作，局部红、热。发作时活动受限，步履艰难。中西医均按风湿性关节炎施治，未获显效。近2年伴面目、下肢浮肿，化验检查血尿酸、血肌酐值过高，年6医院以痛风性肾炎、尿毒症收住院，经西药治疗，病情有所缓解，但患肢仍痛甚而行走困难，血肌酐、血尿酸下降很慢，由于经济困难，患者不能接受透析治疗，仅住院1周即出院。现右踝关节及足跟痛甚，局部肿、热、发红，不能行走，腰膝酸软，头昏而重，恶心欲呕，气短乏力，纳呆神疲，小便短黄，面色晦暗而肿，舌苔黄腻，口气臭秽，脉沉细微数，小腿浮肿，按之没指。化验血尿素氮22mmol/L，肌酐.6mol/L，尿酸mol/L；尿蛋白+++。脉症合参，证属脾肾亏损，湿热内遏，浊瘀阻络，虚实夹杂。

　　治则：补益脾肾，清利湿热，泄化浊瘀。

　　方用：肾气丸、三妙散、朱氏痛风冲剂化裁。方药包含土茯苓、萆薢、威灵仙、泽泻各30g，熟地、茯苓各20g，山药、泽兰、黄芪各15g，山茱萸、丹皮、黄柏、苍术、川牛膝、地鳖虫、地龙、大黄各10g，肉桂3g。服药5剂，症有所减。继服5剂，肿消痛除，行走如常，精神好转。再服30剂，诸症悉除，化验复查：血尿素12mmol/L，肌酐.5mol/L，尿酸mol/L；尿蛋白+。上方随证加减，又服药3月余，无自觉不适，可参加一般劳动，化验血尿酸mol/L，尿素氮、肌酐均接近正常，后改汤剂为丸续服，以巩固疗效。

　　按：中医学之痛风说，始于李东垣、朱丹溪，是指广义的历节病。从临床观察，其特征有:以中老年，形体丰腴，或有饮酒史，喜进膏粱肥甘之人为多;关节疼痛以夜半为甚，且有结节，或溃流脂液。朱老认为，其主要病机为湿浊内生，瘀滞经脉，而非寒湿外侵。患者多为形体丰腴、痰湿之体，并有嗜酒之好，导致脏腑功能失调，升清降浊无权，痰湿不能泄化，并与津血相结为浊瘀，滞留于经脉，则骨节肿痛、关节畸形，甚则溃破，渗溢脂膏。

　　朱老认为，急性期泄化浊瘀，可以排泄尿酸，消肿止痛；慢性期和间歇期，在此基础上配合调益脾肾，可以恢复和激发机体整体的功能，抑制尿酸生成，降低尿酸、改善内环境。朱老治疗痛风，常用药有：土茯苓、萆薢、薏苡仁、威灵仙、泽兰、泽泻、秦艽、赤芍、桃仁、蚕沙、炙僵蚕、地龙等；急性发作期，宜重用土茯苓、萆薢以清热祛湿泄浊；痛甚者土茯苓、全蝎、蜈蚣、延胡索、五灵脂化瘀定痛；肿甚者土茯苓加用僵蚕、山慈菇、车前子、白芥子、胆南星等化痰消肿;关节僵硬者用土茯苓、炮穿山甲、蜣螂、露蜂房等软坚消瘀；慢性期或间歇期土茯苓、生白术、茯苓、苍术、生薏苡仁、何首乌、女贞子调益脾肾。

　　朱老治痛风，恒以土茯苓为主药，剂量突破常规，配伍萆薢，多获良效。如此可以泄降浊毒，通利关节，激浊扬清，宣通气化，常在处方中加入虫类药，如蚕沙、地龙等，往往药力倍增，收效显著。

作者肖石梅

来源:中国中医药报

验方五则：

1、痛风宁汤苍术、川牛膝、全虫、制乳香、制没药各10g，黄柏、松节、桃仁、红花、当归、川芎各15g?薏苡仁30g?生甘草5g?蜈蚣2条随症加减：局部肿甚皮肤发亮者加猪苓、泽泻各15g?每日一剂，水煎取汁，分3次服。清热除湿、通络止痛痛风，证属湿热内生、壅阻筋脉治例会：痊愈80例，显效13例，无效7例，总有效率93%?刘青痛风宁汤治疗痛风性关节炎例。四川中医，；17（9）：22?

2、海桐姑藤汤?[组成]?秦艽10g?海桐皮10g?姜黄10g?山慈姑10g?威灵仙10g?防己10g?车前子（包煎）10g??海风藤30g?忍冬藤30g?生甘草3g??[[用法]每日一剂，水煎取汁，每日3次。2周为一疗程。?[功效]祛风除湿、通络止痛。?[主治]痛风，证属风湿淤阻。?[效验]治疗组33例，治愈11例，好转22例。?[方源]葛亚文，化湿通络法治疗痛风33例。江西中医药，；33（1）：37.?

3、鹿牛茅薏汤鹿角霜（先煎）、豨莶草、地骨皮、宽筋藤、鸡血藤、白茅根各30克，怀牛膝18克，续断、杜仲各12克，黄芪、生薏苡仁各15克，砂仁（后下）6克随症加减：腰膝酸软者，加桑寄生、肉苁蓉各30克，兼有风寒湿邪者，加独活、防风、木瓜各12克；湿热明显，关节红肿热痛，口干口苦者，加黄柏；关节疼痛较甚者，加救必应15克，黑老虎30克；伴有肾结石者，加郁金、枳壳各12克，金钱草30克每日一剂，水煎取汁，分2次温服；15天为一疗程。补肾活血，清热除湿痛风性关节炎，证属肾虚血瘀、兼有湿热共治35例；结果：痊愈（临床症状全部消失、关节活动自如、血尿酸降至正常）9例；显效（临床症状好转、关节活动灵活、血尿酸较前降低10%以上）24例；无效（症状缓解不明显，血尿酸与治疗前无明显变化）2例

马剑颖，补肾活血清热利湿法治疗痛风性关节炎35例，湖北中医杂志，；24（5）：40～41?

4、《血竭四妙丸》苍术、黄柏、蜂房各12克薏苡仁、牛膝、忍冬藤、伸筋草、土茯苓、鸡血藤、萆薢各30克，苏木、刘寄奴、山慈菇各15克、血竭（研末冲服）6克车前子20克；疼痛剧烈加制制南星10克青艽12克；关节红肿较甚加水牛角石膏30克大便秘结加酒大黄6克，每日一剂，水煎取汁，分3次温服；10天为一疗程。清热解毒利湿，活血通络止痛急性痛风性关节炎，证属湿热蕴毒、热灼血瘀。治疗24例；结果：痊愈（临床症状全部消失，血尿酸恢复正常，1年以上无复发）9例；显效（临床症状缓解，血尿酸水平下降，1年内偶有复发）13例；无效（症状体征无改变，血尿酸水平高于正常）2例，总有效率91.67%?何刚等，四妙丸加味治急性痛风关节炎24例；中国中医急症，；15（1）

5、祝氏湿淤痰消汤?[方剂来源]祝明星；祝氏湿淤痰消汤治疗痛风性关节炎86例。中国民间疗法，，15（10）?[药物组成]金雀根15克，珍珠草10克豨莶草10克胆南星8克臭梧桐根18克黄精（生用）20克，虎杖15克?[随证加减]急性期症见关节猝然红肿热痛，口渴，小便黄，舌红，苔黄，脉滑数或沉香，加蚕沙15克，苍术10克，牛膝10克；恢复期上述症状均不明显加制首乌15克，杜仲15克，党参10克[用法]取上药水煎，每日两次，早晚口服，7天为一疗程。?[功效主治]活血化瘀，逐痰通络。?[临床运用]临床治疗86例。痊愈52例，好转28例，未愈6例，总有效率为93.1%。?[经验心得]痛风乃湿浊淤阻，痰浊留滞关节经络/气血不畅所致。方中黄精/苍术/珍珠草健脾渗湿；重用蚕沙/虎杖祛湿热；豨莶草/臭梧桐根散风除湿/舒筋活络；牛膝/金雀根活血化瘀；胆南星豁痰；恢复期用杜仲/制首乌/党参旨在滋补肝肾，提升自身免疫，从而达到扶正祛邪的目的。

20、清热化痰汤（陈秉中）?[组成]?石斛10克生薏苡仁30克南沙参10克虎杖12克海金沙12克连翘15克车前子10克鬼针草10克白芥子6克知母10克丹皮12克法半夏10克?[主治]痛风性关节炎，证属痰湿蕴热，阴液耗伤。?[方解]?清热化痰汤中，石斛、南沙参、知母养阴生津清热，丹皮、虎杖清热凉血活血，生薏苡仁、海金沙、车前子清热利湿消肿，连翘、鬼针草清热解毒，白芥子、法半夏除湿化痰。全方清热解毒、消肿除痹治其标；又生津养阴，培本补虚治其本，从而达到标本兼治，祛除病痛之目的。目的:观察清热化痰、消肿除痹类中药结合西药治疗痛风性关节炎的疗效.方法:治疗组采用清热化痰方(石斛、生薏苡仁、南沙参、虎杖、海金沙、连翘、车前子、鬼针草、白芥子、知母、丹皮、法半夏等)结合莫比可治疗本病80例,并设对照组对比.结果:治疗组疗效明显优于对照组(P＜0.05).提示:本方法对本病有清热化痰,消肿除痹的功效。

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