舒某某，男，33岁。年3月12日初诊。

主诉：左下肢疼痛1年余，左足趾溃烂2月。

病史：患者1年前在野外辛劳后出现左小腿、左足背及左足趾部刺痛、麻木，初未重视。近2月来症状逐渐加重，并出现左足小趾破溃，疼痛剧烈，伴小腿部发凉、间歇性跛行。医院诊为“左下肢血栓闭塞性脉管炎”，多方治疗未见明显缓解，遂来求诊。辰下：左下肢持续性麻木刺痛感，夜间为甚，左小腿下1/3及脚部皮色暗红、肿胀，活动受限，跛行明显，足小趾部皮肤青紫破溃，右下肢无明显异常，身困，口干，食欲不佳，眠可，二便尚调，舌暗红，苔薄白，脉沉迟。

处方：补阳还五汤加减。

黄芪15g当归9g赤芍9g

川芎20g地鳖虫20g水蛭6g

桂枝9g白芥子9g茯苓20g

泽泻20g泽兰15g延胡索15g

忍冬藤20g银花30g陈皮15g

山楂20g

7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后40分钟温服。

二诊（年3月19日）：药后患肢麻木感明显减轻，足趾溃疡略有好转，仍感疼痛，舌紫暗，苔薄白，脉沉迟。予上方加鸡血藤20g，地龙9g，续进14剂，煎服法同前。

三诊（年4月2日）：左下肢疼痛、麻木症状减轻，肿胀明显消退，溃疡好转，患肢可适当活动，自觉周身倦怠，余症皆缓，舌脉同前。二诊方去白芥子、茯苓、泽泻，黄芪改为30g，加紫花地丁12g、牛膝12g，续进28剂，煎服法同前。

四诊（年5月1日）：药后诸症明显好转，患肢偶有轻微刺痛感，间歇性跛行消失，足背动脉、胫后动脉搏动良好，小腿部皮温较前升高，舌质淡红，苔白，脉沉。三诊方去桂枝、紫花地丁，加丹皮12g、鸡内金20g，续进14剂，煎服法同前。

药后患者诉患肢疼痛基本消失，足趾肤色转常，溃疡结痂愈合。后守上法加减调治2月余以巩固疗效，半年后电话随访，患者诸症消失，行走及劳动如常，未再复发。

按语：血栓闭塞性脉管炎临床以患肢怕冷、疼痛和感觉异常为主要表现，严重者可出现患肢末端的缺血性溃疡或坏疽。据其临床症状，可属中医“脱疽”范畴。

患者素体气血不足，加之野外辛劳过度再耗气血，气血既虚，肢体脉络失于荣养而痛，且气虚不能推动血行而瘀，故出现肢体刺痛、麻木；瘀阻脉道，循行不利，且血不利则为水，共致患肢肿胀；邪毒壅遏，外则皮肤失荣色变，内则伤筋损骨，故见患肢皮色暗红、足趾青紫破溃；热毒耗伤津液，故致口干；脾胃气血生化不足，机体失养，故见身困，食欲不佳；结合舌脉，四诊合参，本案主机当责之气血两虚、瘀热阻滞、毒邪伤络证。

吾师治以补气养血、化瘀清热、通络止痛之法，方以补阳还五汤加减。方中重用黄芪补中益气、健运脾胃、资气血生化之源，使气足则血畅，瘀祛而络通，且气足亦可托毒外出，利于生肌；又投以当归、赤芍、川芎、地鳖虫、水蛭等品以补血养血、活血通瘀；用桂枝取活血通络之效，如清代医家黄元御言：“桂枝，入肝家而行血分，定经络而达荣郁……舒筋脉之急挛，利关节之壅阻，入肝胆而散遏抑，极止痛楚，通经络而开痹涩”；白芥子化痰散结、通络止痛，延胡索活血止痛；泽泻、茯苓、泽兰利湿泄浊，泽兰兼可祛瘀消痈；银花、忍冬藤清热解毒、疏经通络；并以陈皮健脾理气行滞，山楂健脾和胃兼可活血化瘀。

二诊时患肢麻木减，溃疡好转，疼痛仍明显，时有跛行，故于前方基础上加鸡血藤活血补血、舒筋活络止痛，再予地龙增清热通经活络之效。三诊时患者诸症皆缓，虑其痰、水、湿、浊已去大半，故予上诊方去茯苓、泽泻、白芥子。然其身仍倦，故予上方加大黄芪剂量以益气通络之力；并加用紫花地丁清热解毒凉血，牛膝补肾强筋骨、活血通经、引药下行。四诊时诸症持续好转，予上诊方去桂枝、紫花地丁，加丹皮清热活血，凉血散瘀；鸡内金健脾开胃消食，促正气恢复。守方继续调服后，诸症消失，行走及劳动恢复如常。

张喜奎，河南南阳人，医学博士，教授、主任医师，博、硕士生导师，全国中医高校名师，全国中医药专家学术经验继承指导老师，福建中医药大学首届名医，福建中医药大学首届优秀导师，福建省高校教学名师，全国及省级中医临床优秀人才指导老师，国家中管局全国中医经典理论师资班授课教师，国家中管局中医药文化科普巡讲团巡讲专家，国家中管局重点学科伤寒论学科带头人，国家中管局重点专科治未病专科学科带头人，中华中医药学会仲景学说分会第5、6届副主任委员及第7届名誉副主委，中国中医药研究促进会仲景医学研究分会副会长，福建省第十、十一、十二届政协委员等。主编、副主编全国中医药高等院校《伤寒论》等教材7部，发表学术论文余篇，出版专著12部。完成了一批国家、省部级科研项目，获省部级以上科研成果奖6项，省级教学成果二等奖奖2项等。

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