专家简介

梅国强，教授、主任医师、博士生导师，国医大师，全国知名伤寒学者，享受国务院特殊津贴。

曾任中华中医药学会常务理事、中华中医药学会仲景专业委员会顾问、湖北省中医药学会副理事长、湖北省中医药学会仲景专业委员会主任委员、《中医杂志》编委、湖北省科协常委、湖北省《伤寒论》重点学科带头人、第三、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。被中华中医药学会授予首届中医药传承“特殊贡献奖”，入录《当代中国中医名人志》和《当代中国科技名人成就大辞典》。

长期从事《伤寒论》的临床、教学及科研工作，潜心研究经方，临证善用六经辨证，结合卫气营血、三焦辨证，活用经方、兼用时方。主编全国规划教材及专著10余部，其中21世纪课程教材《伤寒论讲义》，获首届全国高等学校医药教材优秀奖。

肺胃不和咳嗽

安某，女，47岁，年11月22日初诊，反复咳嗽6年，发作半年，咽痒干咳无痰，剧咳时则有少许白痰，咳引胸痛，咳嗽的时候胸才痛，不咳的时候胸不痛，这个和胸腔内部的痛是不一样的，有咳嗽的剧烈震动，肌肉牵拉痛了。有人说我咳的肚子痛啊，那是不是肚子里面有什么毛病呢？咳到剧烈的肌肉紧张、牵拉，有着腹肌拉痛的人不少。只要有人剧咳的，就会体会到，那咳的肚子痛，那不是肚子痛是腹部的肌肉。饮食尚可，尿频，小腹胀，月经正常，有时胃脘痛，舌苔薄白而润，舌质正常。有十二指肠球部溃疡、慢性胃炎病史。

观其反复咳嗽不愈，受风寒则发，故恶风，盗汗，应与咳嗽一同分析。若盗汗确为阴虚内热所致，则脉当细数，苔必然是薄白而干，舌质多位鲜红或绛。这个盗汗所以阴虚，现在好像形成了个固定模式，自汗属于阳虚气虚，盗汗呢阴虚血虚，其实不然。如果仅此而已在临床上是不够用的。盗汗又不受阴虚了，我说这样的话有没有根据？既有文献的根据又有临床的根据。这个文献什么根据呢，《伤寒论》的条当中有这样的话，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。这个表未解发生汗出，大家说，他这个盗汗是阴伤吗？不是阴伤，风寒在表营卫不调。可营卫不调怎么会有盗汗呢？我就反问大家一句，这个风寒在表用桂枝汤的病人发热恶寒自汗什么原因？营卫不调。这个营卫不调这白天出汗当然是自汗，到了夜晚病者营卫就自调了吗，夜晚他也一样的营卫不调啊，夜晚就会盗汗。

这个盗汗，和阴伤一点关系都没有，就是因为风寒代表营卫不调。再举例就超过这个范围了。阳明病高热证大热大汗、大火等，白天出汗，阳明自汗，急然汗出，那么什么原因呢高热症等的关系，只要他这个病没好病者睡着了呢，高热就没有汗了？这个阳明多汗不论是白天是夜晚都多汗，我们在临床上观察过确有，所以自汗盗汗自汗属于阳虚，气虚盗汗属于阴虚邪虚，这个观念应该拓展一下了，经典著作早就把这个问题搞清楚了。说明风寒外袭，营卫不调，亦可盗汗，笔者于《加减桂枝汤临阵思辩录》中，已作讨论。

干咳无痰，有阴伤之嫌，而患者干咳不足，别无阴伤之象。他这里干咳不足，没有阴伤的象征，这就说明一点，干咳，不要说我是干咳没有痰，干咳没有痰就那么就是阴伤吗？阴伤必然有阴伤的其他表现，单独一个干咳无痰，以这一点来定来定这个他是属于阴伤咳嗽，实之粗略，不细致。干咳无痰固然可以是阴伤，但是属于其他原因的也是很多的，例如这一次的新冠肺炎有不少病人就是干咳，这个干咳是阴伤吗？多数绝大多数不是,这事实证明是这样的。

肺胃不和咳嗽用药之化裁方剂分析

笔者以为，风寒袭肺较重，或因寒郁而气有余者，难无伏热，笔者于《仲景方治疗肺系疾病临证撮要》中，言之较详。凡属风寒郁伏过久、咳嗽难止，你应该考虑到风寒之中肺寒之中有伏热的可能，此伏热不应以清热为主。虽然有伏热，但潜伏在内，宏观上不容易看到。

宏观上怎么能看到呢，比如说咳嗽，这个咳痰非常困难。不是一点痰都没有，要想咳出一口痰来非常费力，其实还是可以咳出来一点，这就是非寒伏热的一个象征。痰液的粘稠，他可以是伏热就是说黄痰吗，那不需要讲，肯定是热。白泡沫痰，这个白泡沫痰也咳出来非常困难，可能就将有伏热，只是伏热很难被视诊反映。

所以伏热我们是根据什么，是从师桂二越一汤、小青龙加石膏汤原理而别裁新法。因为桂二越一汤有发热恶寒，热多寒少，那个是外感表证有发热，发热多恶寒少，所以这个方子里面有石膏。小青龙汤这个热相从哪里看呢？小青龙要加个石膏，《金匮要略》没有交代这一句话，没有讲得很详细，就是烦躁口渴兼有热。所以这个伏热在内，小青龙汤尚且可以加石膏，我们在运用桂枝加厚朴杏子汤也可以治疗这个伏热在内难以被发现的这种。用的方法，当然就不是用石膏了。此例没有上述烦躁口渴这些症状，也不发热，也没有什么热多寒少，所以我不用石膏来清热，石膏显得寒凉沉重，不利于这样的病症。治这样的病症治伏热，是治上焦如羽之意，非轻不于，药用一些轻的药，像鱼腥草、忍冬藤、黄芩之类的。此即笔者选用桂子加厚朴杏子汤化裁之理由。

关于咳饮胸痛，乃剧咳震动胸廓肌肉所致，与不咳胸亦痛不可相提并论。这个病人不咳嗽他也许胸痛，有的病人我只要咳嗽一点，压得胸就不痛，况且这个痛很明显是在胸廓的肌肉当中。胃脘隐痛是旧病复发，他本来就有胃郁，因肺卫之气，均以下行为顺，今肺寒气逆，则胃气难降，因而肺胃俱病；尿频，小腹胀，亦是兼症，均当予以兼顾。

这个方子就是用了桂枝厚朴加杏子汤，里面用了黄芩、鱼腥草、忍冬藤，既能清热又不寒凉沉重。这是根据温病学家的思维结合了伤寒方的运用当中。所以不论运用什么方式，这个学术要互相沟通，不要自己局限自己。如果搞伤寒的，说用伤寒方就不能加温病就不合适。

方中厚朴用25克这点要说明，前面几个方厚朴的量都重，一则呢因为胃腕胀痛，再则即令无胀痛，厚朴的用量较大，能增强化痰降气平喘作用，况且肺与大肠为表里，令腑气通顺。厚朴行气，通肠道之气。腑气通顺则有利肺气之肃降。故笔者以本方治疗咳喘，其用量一般都比较大。在《伤寒论》里面只用2两，这个量在当时偏小，我的用量比较大一点。

方中煅龙牡，是因其盗汗较多。按说盗汗不应该用煅龙牡，因为我认为他这个盗汗不是阴伤，所以用煅龙牡来暗合桂枝加龙牡汤法。

乌贼骨和茜草，乃据《素问腹中论》“四乌贼骨一藘茹丸（去雀卵、鲍鱼汁）”，当然雀卵、鲍鱼汁在用汤剂的时候没有用它，况且缺了也不可能随时弄到。这个鲍鱼不是我们现在吃的鲍鱼，古代的鲍鱼是咸鱼，鲍鱼汁就是咸鱼煮出来的汤汁。改变剂量，加入汤汁中，有活血止血，并有抑制胃酸的作用，对胃病日久不愈者可酌情用之。又民间验方“乌贝散”（乌贼骨、贝母）治疗多种慢性胃痛有效，乃兼治之法，其余用药亦为兼治。

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下一期《梅国强：桂枝厚朴杏子汤临床运用四》

（一）为什么喘家作用桂枝汤加厚朴杏子汤？

（二）为什么微喘表未解用桂枝汤加厚朴杏子汤？

（三）桂枝加厚朴杏子汤运用的4个辩证要点

（四）桂枝厚朴杏子汤临床运用一

（五）桂枝厚朴杏子汤临床运用二（上）

（六）桂枝厚朴杏子汤临床运用二（下）

（七）桂枝厚朴杏子汤临床运用三

（八）桂枝厚朴杏子汤临床运用四

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